L’emorragia post-partum (EPP) rappresenta una delle principali cause di mortalità materna a livello globale e, nonostante i progressi della medicina moderna, rimane un problema significativo anche in Italia. In particolare, l’EPP è definita come una perdita di sangue superiore a 500 ml entro le prime 24 ore dopo il parto vaginale, o superiore a 1000 ml dopo un parto cesareo. Nonostante la sua incidenza vari a seconda delle diverse regioni e delle pratiche cliniche, in Italia si stima che colpisca circa l’1-5% delle donne partorienti. La mortalità dovuta all’EPP, sebbene relativamente bassa rispetto ad altre complicanze ostetriche, è ancora troppo alta.
Cause, Fattori di Rischio e Fisiopatologia dell'Emorragia Post-Partum
L’emorragia post-partum (EPP) può essere causata da una serie di fattori, comunemente raggruppati in quattro categorie, noti come i “Quattro T”: Tono, Trauma, Tessuto e Trombina.
Il Tono si riferisce all’atonia uterina, la causa più comune di EPP, che si verifica quando l’utero non si contrae adeguatamente dopo il parto. Questo può essere dovuto a un parto prolungato, a un travaglio indotto o stimolato, a un utero sovradisteso (come nel caso di gemelli o di un grande bambino), a un'infezione intra-amniotica (corioamnionite), all'uso di anestetici rilassanti o a un precedente episodio di atonia uterina. Anche una grande multiparità (parto di 5 o più feti in vita) o un parto rapido possono contribuire all'atonia uterina. I fibromi uterini possono altresì contribuire all'emorragia post-parto.
Il Trauma include lacerazioni del canale del parto, rottura uterina, inversione uterina ed ematoma del tratto genitale. Questi possono essere causati da un parto operativo, da un parto precipitoso, da un parto vaginale dopo un cesareo o dall'estensione di un'episiotomia. La rottura uterina, in particolare, richiede un intervento chirurgico per la riparazione.
Il Tessuto si riferisce alla ritenzione di tessuto placentare o di coaguli di sangue all’interno dell’utero. Questo può verificarsi a causa di un’anomalia placentare, come la placenta previa o l’accreta, o a causa di una sub-involuzione (involuzione incompleta) dell'inserzione placentare, che si verifica in genere precocemente ma può completarsi anche in ritardo fino a un mese dal parto.
La Trombina riguarda i disturbi della coagulazione del sangue, che possono essere preesistenti (come l’emofilia o l’uso di anticoagulanti) o possono svilupparsi durante la gravidanza o il parto (come la coagulazione intravascolare disseminata). Una storia di emorragia post-partum può indicare un aumento del rischio di futuri episodi.
È importante distinguere tra emorragia post-partum primaria e secondaria. L’emorragia post-partum primaria è un evento che si verifica entro le prime 24 ore dopo la nascita del bambino ed è caratterizzata da una perdita di sangue eccessiva. Esiste però anche l’emorragia post-partum secondaria o tardiva, che si manifesta tra 24 ore e 12 settimane dopo il parto. Queste perdite non vanno confuse con le lochiazioni, perdite vaginali normali che fanno parte del processo di guarigione dell’utero dopo il parto. Nei primi giorni dopo il parto, le lochiazioni hanno caratteristiche essenzialmente ematiche, con tracce di coaguli; appaiono quindi di colore rosso scuro. Successivamente, tendono ad assumere un colore via via più chiaro fino al bianco-giallastro, e una consistenza cremosa. Il fenomeno delle lochiazioni è strettamente legato alle contrazioni uterine (dette in questa fase "morsi uterini"), che continueranno quindi ad accompagnare la donna anche per qualche settimana dopo il parto.
Fasi del travaglio | Come riconoscere la fase latente?
Diagnosi dell'Emorragia Post-Partum
La diagnosi dell'emorragia post-partum è primariamente clinica e si basa sulla stima della perdita di sangue e sul monitoraggio dei parametri vitali della paziente. Esistono vari strumenti di valutazione, come liste di controllo, che aiutano gli operatori ostetrici e le strutture sanitarie a sviluppare modi per riconoscere e gestire rapidamente l'emorragia post-partum. Questi strumenti sono ampiamente disponibili e possono essere adattati alle esigenze della specifica popolazione di pazienti.
Un parto attento e senza fretta, con il minimo di interventi, è sempre consigliabile. Il secondo setting di rivalutazione del rischio è al momento del ricovero, in cui l’operatore che accetta la donna deve valutare la presenza di fattori antecedenti alla gravidanza o insorti in gravidanza (o riportare quelli segnalati nella cartella clinica della gravidanza) e di fattori insorti tra l’ultima valutazione e il momento dell’accettazione. Per rendere routinaria e corretta la valutazione del rischio emorragico sono utili strumenti come griglie con l’elenco dei fattori di rischio da implementare e completare nella cartella clinica della gravidanza e nella cartella di ricovero nelle sezioni di accettazione, nel partogramma per la rivalutazione ad inizio travaglio e nella parte riguardante il post partum.
Trattamento dell'Emorragia Post-Partum
Il trattamento dell'emorragia post-partum (EPP) richiede un approccio multidisciplinare e deve essere tempestivo per prevenire complicanze gravi. Il focus è concentrarsi sul controllo della perdita di sangue, il mantenimento della perfusione degli organi e la correzione dei disturbi della coagulazione.
La volemia va ripristinata con soluzione fisiologica allo 0,9% EV fino a un massimo di 2 L; se il volume di soluzione fisiologica non è sufficiente si deve eseguire una trasfusione. In caso di atonia uterina, la prima linea di trattamento include la somministrazione di ossitocina e altri farmaci uterotonici, come il misoprostolo o la metilergonovina. Il massaggio uterino bimanuale è una manovra fondamentale per stimolare le contrazioni. Si deve cercare di ottenere l'emostasi mediante il massaggio uterino bimanuale e l'infusione EV di ossitocina. Un'infusione di ossitocina diluita EV (10 o 20 unità/1000 mL di liquidi EV) a 125-200 mL/h va somministrata subito dopo l'espulsione della placenta. Si continua la somministrazione del farmaco finché l'utero non risulti contratto; poi viene ridotto o sospeso. L'ossitocina non deve però essere somministrata sotto forma di un bolo EV perché può causare grave ipotensione. Se l'ossitocina non è disponibile, può essere somministrata la carbetocina termostabile IM.
Se durante l'infusione di ossitocina il sanguinamento continua in modo eccessivo, occorre somministrare IM 15-metil prostaglandina F2-alfa 250 mcg ogni 15-90 min, fino a un massimo di 8 dosi, oppure metilergonovina 0,2 mg IM ogni 2-4 h (eventualmente seguita dalla somministrazione di 0,2 mg per via orale da 3 volte/die a 4 volte/die per 1 settimana); durante il parto cesareo questi farmaci possono essere iniettati direttamente nel miometrio. Possono anche essere iniettate direttamente nel miometrio 10 unità di ossitocina. Nelle donne affette da asma si devono evitare le prostaglandine; nelle donne ipertese deve essere evitata la metilergonovina.
Per il trauma al tratto genitale, il trattamento può includere la sutura delle lacerazioni o la riparazione chirurgica. In caso di inversione uterina, il ricollocamento manuale dell'utero può essere sufficiente. La ritenzione di tessuto placentare può richiedere un raschiamento uterino per rimuovere qualsiasi residuo.
A volte l'emorragia può essere arrestata mediante tamponamento uterino o posizionamento di un palloncino di Bakri. Questo palloncino in silicone può contenere fino a 500 mL e resistere a pressioni interne ed esterne fino a 300 mmHg. Un dispositivo di controllo dell'emorragia che utilizza un dispositivo di vuoto intrauterino può essere altresì impiegato. Esso applica un'aspirazione di basso livello per indurre le contrazioni uterine, causando il collasso dell'utero su se stesso; di conseguenza, i vasi sanguigni nel miometrio si restringono e l'emorragia viene rapidamente arrestata. L'aspirazione viene applicata per 1 h dopo che il sanguinamento è controllato.
Se con tali manovre non si ottiene l'emostasi, possono essere necessari l'esecuzione di una sutura di B-Lynch (che ha lo scopo di comprimere il segmento uterino inferiore tramite legature multiple), la legatura dell'arteria ipogastrica o l'isterectomia. L'acido tranexamico può anche essere usato se la terapia medica iniziale è inefficace (1 g EV in 10 minuti).
Gli emocomponenti devono essere trasfusi in base alle necessità, a seconda dell'entità della perdita ematica e dell'evidenza clinica di uno stato di shock. Una trasfusione massiccia di globuli rossi concentrati, plasma fresco congelato e piastrine in rapporto 1:1:1 può essere considerata dopo aver consultato il centro trasfusionale.
Prevenzione delle Emorragie Post-Partum
La prevenzione è la chiave nella gestione dell’EPP. L’identificazione precoce dei fattori di rischio, un attento monitoraggio durante il parto e il post-partum e l’intervento tempestivo possono ridurre significativamente l’incidenza e le conseguenze dell’EPP. Le condizioni predisponenti (p. es., fibromi uterini, polidramnios, gravidanza multipla, una coagulopatia materna, una pregressa emorragia puerperale o postpartum) vanno identificate prima del parto e, quando possibile, corrette.
Se le donne hanno un gruppo sanguigno insolito, sangue disponibile per una trasfusione appropriata per quel tipo di sangue deve essere reso disponibile in anticipo.
La gestione della terza fase del travaglio è cruciale. La somministrazione IM di 10 unità di ossitocina o l'infusione EV di ossitocina diluita (10-20 unità in 1000 mL alla velocità di 125-200 mL/h per 1-2 h) assicurano, in genere, la contrazione uterina e riducono la perdita di sangue. Dopo l'espulsione della placenta, essa va meticolosamente esaminata per verificarne la completezza; se è incompleta, la cavità uterina deve essere esplorata manualmente e i frammenti ritenuti devono essere rimossi. Di rado, è necessario il raschiamento. Le contrazioni uterine e l'entità del sanguinamento vaginale devono essere controllate per 1 h dopo il completamento del 3o stadio del travaglio.
Durante il periodo post-partum, le donne affrontano una fase cruciale di recupero fisico dopo il parto, durante la quale il loro corpo necessita di una corretta alimentazione per ripristinare le risorse nutrienti esaurite durante la gravidanza e il parto. L’assunzione di una dieta ricca di ferro è particolarmente essenziale poiché aiuta a rimpiazzare il ferro perso attraverso la significativa perdita ematica durante il parto, contribuendo a prevenire l’anemia post-partum.
Gestione a Casa e Segnali di Allarme
È importante praticare un'adeguata igiene intima dei genitali esterni, lavandoli con cura con detergenti specifici a ogni cambio di assorbente; salvo diverso consiglio medico, è bene evitare l'utilizzo di assorbenti interni, perché potrebbero favorire il ristagno e la proliferazione dei germi. I rapporti sessuali sono sconsigliati per tutta la durata delle lochiazioni, o almeno nella prima fase, poiché potrebbero facilitare l'instaurarsi di processi infettivi.
Se le lochiazioni emanano un odore particolarmente sgradevole, se assumono un colorito verde-brunastro, se risultano particolarmente abbondanti o se il loro colore cambia improvvisamente diventando rosso vivo, è consigliabile consultare immediatamente il ginecologo o il medico di base.
L’emorragia post-partum può diventare pericolosa quando porta a uno stato di shock emorragico, ossia quando la perdita di sangue è talmente elevata da compromettere la pressione sanguigna, l’ossigenazione dei tessuti e la funzionalità di organi vitali. Se non trattata tempestivamente, può causare gravi danni o essere fatale. Tuttavia, grazie ai miglioramenti dell’assistenza, il rischio di conseguenze gravi si è fortemente ridotto negli ultimi decenni.
In sintesi, l’emorragia post-partum è una complicanza che può insorgere subito dopo il parto o entro 12 settimane, caratterizzata da una perdita di sangue eccessiva, generalmente oltre i 500 ml nel parto vaginale o 1000 ml nel cesareo. Può essere causata da un utero che non si contrae adeguatamente, lesioni del canale del parto, residui placentari o problemi di coagulazione. Riconoscerla e intervenire rapidamente è essenziale per tutelare la salute della madre ed evitare gravi conseguenze. Per questo, la donna viene monitorata attentamente durante la gravidanza, al momento del parto e nella fase successiva. Le informazioni contenute in questo articolo non intendono e non devono in alcun modo sostituire il rapporto diretto fra professionisti della salute e l’utente.