La gravidanza rappresenta un periodo di trasformazione profonda per il corpo femminile, durante il quale il sistema immunitario si adatta per accogliere e nutrire una nuova vita. In questo contesto, l'insorgenza di un'infezione come il COVID-19, causato dal SARS-CoV-2 (sindrome acuta respiratoria coronavirus 2), solleva interrogativi specifici riguardo alla salute materna e fetale. Sebbene le informazioni scientifiche in merito si siano evolute rapidamente, è fondamentale comprendere i sintomi, le modalità di diagnosi, le strategie di gestione e le precauzioni da adottare per garantire la massima sicurezza.
Comprendere il COVID-19 in Gravidanza: Rischi e Trasmissione
Il COVID-19 è una malattia respiratoria che può manifestarsi con sintomi che variano da lievi a gravi, fino a esiti fatali. Il virus responsabile, il SARS-CoV-2, si trasmette principalmente attraverso le goccioline respiratorie emesse quando una persona infetta tossisce, starnutisce, parla o respira.
Le donne in gravidanza sono considerate una popolazione vulnerabile a rischio di infezioni respiratorie virali, come l'influenza stagionale e il COVID-19. Tuttavia, i dati attualmente a nostra disposizione sembrano indicare che le donne in gravidanza non abbiano un aumentato rischio di contrarre il SARS-CoV-2 rispetto alle donne non in gravidanza della stessa età. L'epidemiologia, la virologia, la trasmissione, i sintomi e i segni del COVID-19 nelle donne in gravidanza sono, in genere, simili a quelli osservati nelle pazienti non gravide.
Nonostante il rischio di contrarre l'infezione possa essere simile, se la malattia viene contratta in forma sintomatica, il rischio di evoluzione severa può essere leggermente aumentato nelle gestanti. I dati del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e di altre pubblicazioni indicano un aumento del rischio di ricovero in unità di terapia intensiva, ventilazione meccanica e morte in pazienti in gravidanza con sintomatologia COVID-19, in particolare in quelle con condizioni di salute soggiacenti come diabete e malattie cardiovascolari. Tuttavia, il rischio complessivo di malattia grave e di morte dovuta a COVID-19 rimane basso per le donne in gravidanza.
Il rischio di complicanze ostetriche, quali travaglio pretermine, parto pretermine, preeclampsia, parto cesareo, natimortalità, è aumentato nelle pazienti con infezione moderata e grave, che di solito comprende una polmonite.
Per quanto riguarda la trasmissione verticale, ovvero dalla madre al feto o al neonato durante la gravidanza o il parto, le evidenze scientifiche più recenti indicano che la trasmissione verticale sembra infrequente. Studi riportano tassi dallo 0 al 3,6%. Al momento, non ci sono prove che suggeriscano un aumento del rischio di aborto spontaneo o che il coronavirus, se la mamma ne fosse contagiata, possa passare al feto e causarne delle anomalie. Nessuno dei bambini nati da madri con COVID-19 è risultato positivo al momento del parto, secondo i dati scientifici più recenti. Anche per i neonati, i sintomi del COVID-19 tendono a essere lievi o moderati.
Sintomi e Diagnosi del COVID-19 in Gravidanza
I sintomi del COVID-19 nelle donne in gravidanza sono generalmente simili a quelli riscontrati nella popolazione generale. La maggior parte dei soggetti con COVID-19 presenta sintomi lievi o sono del tutto asintomatici, ma alcune persone si ammalano gravemente e, in rari casi, possono morire. I sintomi comuni includono febbre, tosse e difficoltà respiratorie (respiro affannoso). Occasionalmente, la perdita improvvisa del gusto o dell’olfatto può essere il primo sintomo a manifestarsi.
In caso di sintomi, è più probabile che nelle gestanti il COVID-19 provochi malattia grave rispetto alle persone non in gravidanza, in particolare se presentano determinate patologie concomitanti, come il diabete o malattie cardiache. Per le donne con malattia grave possono essere necessari ricovero ospedaliero, terapia intensiva e/o l'uso di un ventilatore meccanico.
La diagnosi del COVID-19 durante la gravidanza segue gli stessi protocolli utilizzati per le pazienti non gravide. Si sospetta il COVID-19 se una persona presenta febbre, tosse, improvvisa perdita del gusto o dell’olfatto e/o problemi di respirazione, e potrebbe essere stata esposta al virus. Per confermare la diagnosi, i medici possono prelevare campioni di liquidi dalle vie respiratorie superiori e inferiori per effettuare test specifici.
I test diagnostici principali includono:
- PCR (reazione a catena della polimerasi) con trascrittasi inversa o altri test di amplificazione degli acidi nucleici delle secrezioni respiratorie superiori e inferiori.
- Test antigenico delle secrezioni delle vie respiratorie superiori.
Se un test non è prontamente disponibile o se i sintomi sono lievi, la diagnosi può basarsi sulla sintomatologia clinica e sulla probabilità di esposizione al virus, se questa può essere determinata.
Se necessario, per una valutazione più approfondita, possono essere eseguite una radiografia (RX) del torace e/o una tomografia computerizzata (TC) del torace. Queste indagini sono considerate sicure anche in gravidanza, poiché le dosi di radiazioni fetali sono generalmente basse.
Gestione e Trattamento del COVID-19 in Gravidanza
Il trattamento del COVID-19 nelle donne in gravidanza è principalmente di supporto ed è simile a quello previsto per le persone non in gravidanza. L'obiettivo è alleviare i sintomi e prevenire complicanze.
Trattamento Farmacologico
- Paracetamolo (acetaminofene): È raccomandato per il trattamento della febbre e del dolore muscolare o generale di lieve o moderata entità.
- Nirmatrelvir/Ritonavir: Il trattamento con una combinazione di nirmatrelvir e ritonavir può essere considerato in gravidanza per le pazienti con malattia da lieve a moderata entro pochi giorni dallo sviluppo dei sintomi. Questo trattamento può ridurre la durata della malattia e rendere i sintomi meno gravi. Un piccolo studio ha rilevato che le pazienti in gravidanza trattate con questa combinazione non hanno sviluppato effetti avversi gravi e nessuna complicazione è stata associata al farmaco.
La gestione delle pazienti incinte ospedalizzate sintomatiche affette da COVID-19 deve coinvolgere un team multidisciplinare, che può includere specialisti delle malattie respiratorie o infettive, se necessario.
Monitoraggio e Supporto
È fondamentale mantenere una saturazione di ossigeno superiore al 95% o una pressione parziale di ossigeno (PaO2) superiore a 70 mmHg.
Le donne in gravidanza che presentano sintomi di COVID-19, o che hanno avuto contatti a rischio, devono contattare tempestivamente il proprio medico curante o il numero regionale dedicato. È importante riferire i sintomi e rispondere con attenzione alle domande poste dal personale sanitario. La gravidanza non cambia la procedura di diagnosi iniziale; ciò che conta è una comunicazione tempestiva.
Gestione delle Visite Prenatali e dei Controlli Sanitari
Durante la pandemia, per limitare il rischio di esposizione, il normale decorso delle visite prenatali potrebbe subire variazioni. Il numero delle visite può diminuire o le modalità di svolgimento potrebbero modificarsi. Questi cambiamenti non devono essere interpretati come un abbandono da parte del personale sanitario, ma come misure di protezione volte a garantire la sicurezza della gestante. È comunque importante seguire il calendario visite concordato senza saltare alcun appuntamento.
Quando si deve recarsi a un controllo, al consultorio, al punto nascita o dal proprio medico, è consigliabile evitare di fermarsi troppo tempo in sala di attesa e, se possibile, recarsi da sole. Se questo non è possibile (ad esempio, se si ha bisogno di aiuto per muoversi o di un traduttore), è necessario concordare con il personale la presenza di una sola persona. In caso di sintomi o positività al virus, si deve contattare telefonicamente il personale del consultorio o della struttura sanitaria. Il personale indicherà, in base al calendario e al tipo di controllo da fare, le azioni da intraprendere.
Le Aziende Sanitarie possono attivare servizi di assistenza domiciliare o telematica in gravidanza, come incontri di accompagnamento alla nascita individuali o di gruppo, per garantire un supporto continuativo anche a distanza.
Se una gestante con bambini piccoli, soprattutto se frequentano l'asilo, può essere a rischio maggiore poiché nei più piccoli l'infezione è spesso asintomatica ma può comunque essere trasmessa.
Travaglio e Parto in Presenza di COVID-19
Le donne in gravidanza positive al COVID-19 devono avvisare l'ospedale prima del parto, in modo che il personale possa adottare le necessarie precauzioni per prevenire la diffusione del virus. Nelle diverse strutture sanitarie sono spesso previsti percorsi dedicati per le donne con infezione da SARS-CoV-2. Gli operatori sanitari utilizzeranno tutti i presidi di protezione individuale per proteggere sé stessi e le altre pazienti.
Modalità del Parto
Al momento non ci sono prove che suggeriscano che non si possa partorire in modo naturale e che sarebbe più sicuro un parto cesareo. Il parto non deve necessariamente essere cesareo in caso di madre positiva al virus. Esattamente come in assenza del virus, la modalità di espletamento del parto dipende dalle caratteristiche cliniche della mamma e dalla sua volontà. È però sconsigliato il parto in acqua.
La partoriente potrà essere accompagnata durante il travaglio e il parto da una persona di sua scelta, purché questa sia sana e asintomatica. L'accompagnatore dovrà sempre indossare la mascherina. Anche in questa situazione, il parto deve continuare a essere un'esperienza positiva.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda che i tagli cesarei vengano eseguiti solo quando giustificati dal punto di vista medico.
Assistenza al Neonato e Allattamento al Seno
Alla nascita, il bambino di una madre positiva al virus o a rischio di positività sarà trattato come soggetto a rischio di infezione. Per contrastare la diffusione del virus, l'accesso al reparto neonatale potrà essere limitato, estendendo la limitazione anche ai familiari più prossimi. In alcuni casi, l'accesso potrà essere concesso solo ai partner delle partorienti. Queste misure sono messe in atto per salvaguardare la salute della madre, del neonato e del personale sanitario. Anche ai visitatori ammessi potrà essere richiesto di indossare dispositivi di protezione personale.
Allattamento al Seno
Il rischio di trasmissione del virus SARS-CoV-2 attraverso il latte materno è considerato minimo o nullo. Non ci sono prove che il virus possa trasmettersi attraverso il latte materno. Pertanto, anche se positiva al momento del parto o successivamente durante l'allattamento, non vi è controindicazione ad allattare. Il latte materno è la miglior fonte di nutrizione per il neonato e fornisce un'importante protezione contro molte patologie.
Secondo l'OMS, le donne infette da COVID-19 possono allattare. L'allattamento al seno precoce ed esclusivo e il contatto ravvicinato con la madre aiutano il bambino a crescere sano.
Se una madre con infezione nota da SARS-CoV-2 sceglie di allattare direttamente al seno, deve indossare una mascherina e mantenere una corretta igiene delle mani prima e dopo la poppata. Se si allatta con il biberon utilizzando latte materno spremuto, la madre deve indossare una mascherina e lavare accuratamente le mani e tutte le parti della pompa, i biberon e i capezzoli artificiali prima di esprimere il latte. Anche nel caso si utilizzi latte materno spremuto con tiralatte manuale o elettrico, la madre deve lavarsi le mani e seguire le raccomandazioni per una corretta pulizia degli strumenti dopo ogni utilizzo.
Il maggior rischio di contagio per il neonato deriva dalle goccioline di saliva rilasciate dalla mamma durante la cura del neonato stesso. Le opzioni percorribili per quanto riguarda l'allattamento al seno in caso di mamma positiva sono due:
- Allattamento diretto al seno: Comporta i benefici del contatto pelle-a-pelle. Effettuarlo sempre dopo un accurato lavaggio delle mani e dopo aver indossato una mascherina.
- Allattamento con latte materno spremuto: Se il neonato viene allattato con latte materno dal biberon, la madre deve indossare una mascherina e lavare accuratamente le mani e le parti della pompa, i biberon e le tettarelle prima di esprimere il latte.
Se la madre e il bambino devono essere temporaneamente separati, è raccomandato aiutare la madre a mantenere la produzione di latte attraverso la spremitura manuale o meccanica.
Coronavirus e allattamento: come mi devo comportare?
Prevenzione: Vaccinazione e Misure Igieniche
Il modo migliore per prevenire il COVID-19 è evitare l'esposizione al virus. Le donne in gravidanza devono seguire le pratiche generali di buona salute per evitare l'infezione, tra cui un lavaggio regolare delle mani ed evitare, se possibile, il contatto con persone che presentano infezioni contagiose.
Vaccinazione Anti-COVID-19
I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomandano la vaccinazione anti-COVID-19 per tutte le donne idonee in gravidanza, che allattano, che cercano di rimanere incinte o che potrebbero rimanere incinte in futuro. Le prove scientifiche sostengono la sicurezza e l'efficacia della vaccinazione contro il COVID-19 durante la gravidanza. Questi dati suggeriscono che i benefici derivanti dalla ricezione di un vaccino COVID-19 superano qualsiasi rischio noto o potenziale associato alla vaccinazione durante la gravidanza.
Il Ministero della Salute raccomanda la vaccinazione anti SARS-CoV-2/COVID-19, con vaccini a mRNA, alle donne in gravidanza nel secondo e terzo trimestre e per le donne che allattano, senza necessità di sospendere l'allattamento. Per quanto riguarda la vaccinazione nel primo trimestre, sebbene la vaccinazione possa essere considerata sicura in qualsiasi periodo della gravidanza, le evidenze sono ancora limitate. Il target prioritario per la vaccinazione in gravidanza sono le donne a maggior rischio di contrarre l'infezione da SARS-CoV-2.
Se una donna vaccinata scopre di essere in gravidanza dopo aver già ricevuto il vaccino, non vi sono evidenze che supportino l'interruzione della gravidanza. Se si è in gravidanza o in allattamento e si decide di vaccinarsi, è importante parlarne con il proprio medico.
La vaccinazione può anche fornire protezione ai neonati che vengono allattati al seno. Secondo i risultati di studi finanziati dai National Institutes of Health (NIH), quando una donna incinta ha anticorpi contro il SARS-CoV-2 dopo essere stata vaccinata o dopo aver contratto il COVID-19, tali anticorpi possono essere trasferiti al bambino attraverso il latte materno. Gli anticorpi aiutano i neonati a ottenere un'immunità che può proteggerli dal COVID-19.
Misure di Prevenzione Generale
Le raccomandazioni generali per la prevenzione del COVID-19 sono valide anche per le donne in gravidanza:
- Lavaggio frequente e accurato delle mani con acqua e sapone o gel idroalcolico.
- Pratica del distanziamento sociale, evitando luoghi affollati e mantenendo una distanza di sicurezza dalle altre persone.
- Igiene respiratoria, coprendo naso e bocca quando si tossisce o starnutisce.
- Evitare il contatto con persone che presentano sintomi di infezione respiratoria.
- Utilizzo della mascherina in ambienti chiusi, sui mezzi pubblici e in ogni situazione in cui non sia possibile mantenere il distanziamento sociale.
È consigliabile preparare in anticipo scorte di articoli per la casa e generi alimentari, circa un mese prima, per minimizzare la necessità di uscire.
È importante rimanere regolarmente in contatto con familiari, vicini, amici e operatori sanitari per mantenere una rete di supporto sociale attiva.
Interruzione di Gravidanza e Procreazione Medicalmente Assistita
Le linee guida attuali indicano che l'accesso all'interruzione di gravidanza non può essere in alcun caso ritardato a causa della positività al virus di una donna in gravidanza. La positività al COVID-19 non costituisce una motivazione valida per rimandare tale trattamento.
In relazione alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), alcune attività ambulatoriali programmate e differibili sono state inizialmente sospese a seguito delle disposizioni per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus SARS-CoV-2. È considerata invece una prestazione urgente la crioconservazione dei gameti finalizzata alla preservazione della fertilità in soggetti oncologici, che viene quindi normalmente effettuata, con canali e modalità apposite in caso di paziente positivo al virus.
Il supporto post-partum continua a essere fondamentale e pertanto garantito, anche per le madri positive al virus. Gli operatori sanitari sono presenti per fugare ogni dubbio e fornire le necessarie informazioni.
La conoscenza e l'adesione a queste indicazioni sono cruciali per affrontare la gravidanza in modo sicuro e sereno, anche in presenza di COVID-19.