La gravidanza è un periodo di attesa e speranza, accompagnato dal desiderio di ogni genitore di assicurarsi la salute del proprio bambino. In questo contesto, l'avanzamento della genetica medica ha portato allo sviluppo di strumenti di screening prenatale sempre più sofisticati e sicuri. Tra questi, il test del DNA fetale, noto anche come NIPT (Non-Invasive Prenatal Test), rappresenta una rivoluzione, offrendo un'analisi accurata e non invasiva delle anomalie cromosomiche fetali.
Questo test, che analizza il DNA fetale circolante nel plasma materno, permette di valutare la presenza di anomalie cromosomiche con una precisione notevole, eliminando i rischi associati alle procedure diagnostiche invasive.
Che cos'è il Test del DNA Fetale (NIPT)?
Il NIPT è un esame prenatale non invasivo che analizza il DNA fetale libero circolante isolato da un campione di sangue materno. Durante la gravidanza, alcuni frammenti di DNA del feto e della placenta circolano nel sangue della madre. Questo DNA fetale è rilevabile sin dalla quinta settimana di gestazione e la sua concentrazione aumenta nelle settimane successive, per poi scomparire dopo il parto.
Il test si basa sulla possibilità di identificare nel sangue materno la presenza di DNA libero circolante, cioè non incluso in cellule. Il DNA estratto dal plasma viene sequenziato con tecnologie di nuova generazione MPS (Massively Parallel Sequencing) o NGS (Next Generation Sequencing). Queste tecnologie avanzate permettono di sequenziare, in parallelo, milioni di frammenti di DNA. Successivamente, il DNA viene analizzato mediante specifici algoritmi di calcolo che permettono la ricerca di anomalie cromosomiche a carico dell’intero genoma. Lo studio del DNA fetale circolante nel sangue materno (Non Invasive Prenatal Testing - NIPT) è stato messo a punto con l’obiettivo di anticipare il più possibile la diagnosi di eventuali patologie che possano mettere a rischio la salute del feto durante il primo trimestre di gravidanza.
Il target di questo test è rappresentato prevalentemente dalle anomalie cromosomiche, in particolare quelle relative ai cromosomi 13, 18 e 21, che nell’insieme rappresentano oltre il 70% delle anomalie cromosomiche oggi note. Questo tipo di test ci permette di analizzare il DNA fetale nel sangue materno per verificare il rischio di sindrome di Down (trisomia 21) e di altre due patologie genetiche, la trisomia 18 (sindrome di Edwards) e la trisomia 13 (sindrome di Patau).
La NIPT e gli approfondimenti citogenetici
Tempistiche Ottimali per l'Esecuzione del Test del DNA Fetale
Una delle domande più frequenti riguarda il "dna fetale fino a che settimana" si può eseguire il test. Il test del DNA fetale si può eseguire in qualsiasi momento a partire dalla decima settimana di gravidanza. La quantità di DNA fetale idonea per eseguire il test è riscontrabile dalla decima settimana di gravidanza in avanti.
Questo test prenatale necessita di un unico prelievo di sangue e può essere effettuato già a partire dalla 10° settimana di gravidanza. Il momento ideale per effettuare il test del DNA fetale è tra la 10ª e la 12ª settimana di gravidanza. In questo periodo, la quantità di DNA fetale libero nel sangue materno è sufficiente per garantire risultati accurati. È possibile eseguirlo dall’11ma settimana; è preferibile nel periodo che va dall’11ma alla 13ma settimana. Si suggerisce di eseguire il test dall’11° settimana abbinandolo all’ecografia del I trimestre (tra la 10+6 e la 14 settimana). Ovviamente ogni donna può liberamente scegliere di eseguire questo tipo di test dalla 10° settimana di gravidanza in poi. Il test deve essere preceduto da un controllo ecografico tra la 11° e la 14° settimana di gestazione.
Il NIPT può essere eseguito anche in caso di gravidanze gemellari o di procreazione medicalmente assistita, offrendo una valutazione estesa anche in queste circostanze particolari, sebbene con alcune limitazioni per le gravidanze multiple con più di due feti.
Come si Effettua il Test del DNA Fetale?
Il test si effettua tramite un semplice prelievo di sangue dalla madre. Il prelievo di sangue periferico materno richiesto per il test ULTRANIPT® è di circa 8ml. Altri protocolli prevedono il prelievo di un campione ematico di circa 10 cc di sangue periferico della gravida. Questo prelievo di sangue venoso è esattamente come quello per un emocromo, rendendo la procedura completamente sicura per la gestante e il feto.
Una volta prelevato il campione, da esso viene isolato il DNA fetale presente nel circolo materno. Questo DNA viene poi sequenziato in laboratorio per determinare la presenza di eventuali anomalie dei cromosomi. I laboratori di Bioscience Genomics, ad esempio, realizzati secondo gli standard di qualità più rigorosi, sono situati presso il Dipartimento di Biologia dell’Università degli Studi di Roma Tor Vergata. L'intero processo, dalla raccolta del campione all'analisi, è progettato per garantire la massima accuratezza e affidabilità dei risultati. In genere i risultati sono disponibili dopo 10-14 giorni dal prelievo. La risposta viene fornita in 8-10 giorni lavorativi ed è estremamente affidabile.
Affidabilità e Accuratezza del Test
Il test del DNA fetale è molto attendibile. La sua attendibilità è superiore al 99% nel rilevare le Trisomie 21, 18 e 13, e del 95% per rilevare la monosomia X, con percentuali di falsi positivi inferiori allo 0,1% (o allo 0,05% per alcuni test specifici). L’accuratezza del test è molto elevata, con una precisione superiore al 99% per la rilevazione delle principali trisomie (21, 18 e 13), arrivando in alcuni casi a una precisione vicina al 99,99%.
Il NIPT è il test d’elezione per le gravidanze a basso rischio, ovvero per donne al di sotto dei 35 anni e senza fattori di rischio noti. La maggior precisione e il basso tasso di falsi positivi rispetto ai test tradizionali riducono al minimo la necessità di effettuare altri esami a causa di un risultato positivo. È estremamente affidabile nel definire il rischio di trisomia 21. Infatti riesce a identificare come ad elevato rischio più del 99% delle gravidanze in cui il feto è portatore della Sindrome di Down.
Nonostante l'elevata affidabilità, è fondamentale ricordare che il test del DNA fetale è un test di screening, non diagnostico. Pertanto, non sostituisce la diagnosi prenatale invasiva. Indica però una percentuale di rischio. L’unico esame più accurato è l’amniocentesi, o la villocentesi, ma viene effettuata solo nel caso di positività del test del Dna fetale o in caso di problematica familiari serie. Ogni caso definito “ad alto rischio” richiede un test diagnostico invasivo per la definizione certa del tipo di anomalia cromosomica eventualmente presente. Si tratta, quindi, di un test di screening di seconda linea estremamente attendibile che consente di ridurre drasticamente il numero di procedure invasive ed il relativo rischio di aborto e che richiede, comunque, una attenta consulenza genetica e la diagnosi prenatale invasiva tramite villocentesi o amniocentesi per la conferma nei casi risultati positivi.
Il test del DNA fetale e il Bi Test (test combinato) sono esami prenatali che possono rilevare anomalie cromosomiche, ma differiscono per metodo, tempi e accuratezza. Il Bi Test combina un’ecografia e un’analisi del sangue per valutare il rischio di trisomia 21, 18 e 13, ma ha un’accuratezza inferiore rispetto al test del DNA fetale. La specificità del test di screening tradizionale è del 95% con un 5% di falsi positivi. Invece il nostro test del DNA fetale, ha una specificità maggiore, con un tasso di falsi positivi allo 0,1% e permette così di evitare un gran numero di approfondimenti invasivi non necessari. La sensibilità del test di screening tradizionale è del 90%: ciò significa che su 100 feti con sindrome di Down, tale screening non rileva 10 casi.
Quali Anomalie Rileva il Test del DNA Fetale?
Il NIPT è in grado di rilevare diverse anomalie cromosomiche, con diversi livelli di approfondimento a seconda del pacchetto scelto. Il test valuta la presenza di aneuploidie fetali relative ai cromosomi 21, 18, 13 ed ai cromosomi sessuali (X e Y).
In particolare, il test offre la ricerca di:
- Trisomie autosomiche comuni: T21 (Sindrome di Down), T18 (Sindrome di Edwards), T13 (Sindrome di Patau).
- Anomalie dei cromosomi sessuali: Monosomia X (X0, Sindrome di Turner), Trisomia X (XXX), Sindrome di Klinefelter (XXY), Sindrome di Jacobs (XYY).
- Anomalie altri cromosomi non sessuali: Trisomie dei Cromosomi non Sessuali in aggiunta a T21, T18, T13, per una valutazione più ampia.
- Anomalie di struttura (microdelezioni e microduplicazioni): Il test prevede anche l’opzione di un approfondimento diagnostico di secondo livello, che consente di individuare la presenza nel feto di alterazioni cromosomiche strutturali ed alcune comuni sindromi da microdelezione/microduplicazione. Alcuni test, come ULTRANIPT®, possono rilevare fino a 320, tra anomalie cromosomiche e malattie monogeniche (OMNIPT), con la relativa interpretazione clinica.
Il test può indagare microdelezioni con dimensione minima di 3 Mb, tra cui:
- Delezione 1p36 (Sindrome da microdelezione 1p36)
- Delezione 2q37 (Sindrome Brachidattilia-ritardo mentale)
- Delezione 4p (Sindrome di Wolf-Hirschhorn)
- Delezione 5p (Sindrome di Cri-du-Chat)
- Delezione 8q24 (Sindrome di Langer-Giedion)
- Delezione 11qter (Sindrome di Jacobsen)
- Delezione 15q11q13 (Sindrome di Prader-Willi e Sindrome di Angelman)
- Delezione 17p13 (Sindrome di Miller-Dieker)
- Delezione 17p11.2 (Sindrome di Smith-Magenis)
- Delezione 22q11.2 (Sindrome di Di George)
- Delezione 22q13 (Sindrome di Phelan-McDermid)
Un esempio di test avanzato è il Complete Genetic Scan (CGS). Questo esame avanzato non si limita ad analizzare solo il DNA fetale per le anomalie cromosomiche, ma studia anche oltre 900 geni di entrambi i genitori. In questo modo, è in grado di valutare il rischio per più di 1300 malattie genetiche ereditarie.
Il test prevede, inoltre, la determinazione del sesso fetale, informazione aggiuntiva gradita alla paziente ed utile alla gestione di eventuali malattie genetiche legate al sesso.
Vantaggi e Sicurezza del NIPT
Il test del DNA fetale è un esame non invasivo e quindi completamente sicuro sia per la madre che per il feto. Si esegue con un semplice prelievo di sangue materno, eliminando ogni rischio di aborto o di complicazioni per la gravidanza. Il NIPT (Non Invasive Prenatal Test) è un’indagine non invasiva, a rischio zero per la gestante e per il feto. Questo è un vantaggio innegabile, soprattutto se confrontato con le procedure diagnostiche invasive (villocentesi e amniocentesi) che, pur offrendo una diagnosi di certezza, comportano un rischio di aborto che va dallo 0,3% fino all’1%.
I vantaggi di questo nuovo approccio sono molteplici. Il primo, quello di aver migliorato la capacità di identificare correttamente i casi portatori di anomalia cromosomica, con particolare riferimento alla Sindrome di Down. Il secondo, quello di ridurre di più del 95% la necessità di ricorrere, dopo il test di screening non invasivo, a un test diagnostico invasivo quando non necessario (prelievo di villi coriali, amniocentesi, prelievo di sangue cordonale) grazie ad un bassissimo rischio di avere risultati falsamente positivi (false positive rate).
Limiti e Indicazioni all'Esecuzione
Sebbene il test sia estremamente affidabile, come per tutti i test genetici esistono dei limiti biologici. Il test del DNA fetale non è diagnostico. I dati in letteratura indicano che uno dei limiti della metodica è rappresentato dalla presenza di mosaicismi a bassa percentuale e dalla possibilità che la quantità di DNA fetale circolante non sia sufficiente ad ottenere un risultato (ciò accade dall’1 al 5% delle gravidanze e soprattutto nelle donne obese ed afro-caraibiche). In questi casi, il prelievo potrebbe non contenere abbastanza DNA libero fetale per una determinazione attendibile. Succede in circa il 2% dei casi.
Il test del DNA fetale non è raccomandato se l’ecografia rileva anomalie nel feto, come malformazioni o una translucenza nucale aumentata. In questi casi, si procede direttamente con esami diagnostici invasivi (villocentesi o amniocentesi). Il test è inoltre sconsigliato in gravidanze con tre o più gemelli o se la madre è portatrice di anomalie cromosomiche. Il NIPT non è così sensibile per moltissime altre condizioni oltre le trisomie comuni e le anomalie dei cromosomi sessuali. Inoltre ci sono una serie di sindromi che vengono indagate, ma non sono compatibili con la vita. Questo significa che il feto affetto da tali patologie non sopravvivrebbe oltre al primo trimestre. Offrire un test ad ampissimo spettro senza spiegare adeguatamente alle famiglie la portata dello screening non ha alcun senso.
Al momento, il NIPT è indicato in gravidanze singole nelle quali è sconsigliabile la diagnosi prenatale invasiva (come elevato rischio di aborto spontaneo, gravidanze derivanti da fecondazione assistita), positività ai test di screening del primo o secondo trimestre, pazienti considerate comunque ad alto rischio, pazienti che richiedono una attendibilità maggiore rispetto al test di screening del primo trimestre (99% per la Sindrome di Down contro il 90%).
Non è invece, al momento, da suggerire in prima istanza in donne a basso rischio o in gravidanze gemellari (insufficiente validazione scientifica per tutte le tipologie di gravidanze multiple). L’utilizzo delle cellule fetali ottenute dal sangue materno per lo screening di anomalie genetiche e cromosomiche non deve essere proposto quale alternativa alla diagnosi prenatale invasiva che rimane, ad oggi, l’unico strumento per accertare il cariotipo fetale anche ai fini dell’eventuale interruzione della gravidanza. Questo esame, inoltre, non fornisce informazioni su altre patologie cromosomiche diverse da quelle sopracitate (ad esempio le traslocazioni). L’ecografia del primo trimestre rimane, comunque, un momento insostituibile del percorso della gravidanza ed integra questa analisi fornendoci ulteriori elementi di conoscenza. Infatti le gravidanze con riscontri ecografici suggestivi di patologie fetali dovrebbero essere studiate con altre indagini, quali lo studio del cariotipo fetale con villocentesi od amniocentesi.
È importante considerare il background materno. Se il test restituisce dei risultati positivi o dubbi è necessario considerare il background materno, ma potrebbe essere necessario un coinvolgimento dell’intero nucleo familiare ed è necessaria una competenza di genetica medica.
Scelta del Test, Costi e Consulenza Genetica
La scelta del test del DNA fetale dipende dal livello di approfondimento desiderato. Più il test scelto è approfondito e maggiori saranno le patologie analizzate. ULTRANIPT® è il più completo, accurato e validato test di screening prenatale su DNA libero per la valutazione delle anomalie cromosomiche fetali. I costi del test variano a seconda del livello (dal base al più completo), e dalla complessità dell’indagine genetica. Attualmente, in Italia, il test non è ancora garantito dal sistema sanitario nazionale e deve essere eseguito privatamente, con costi che variano dai 600 ai 900 euro.
Fondamentale nella scelta del NIPT è il centro al quale rivolgersi. Pubblico o privato che sia, deve trattarsi di un centro di grande esperienza, che abbia la possibilità di effettuare il test contestualmente a un accertamento ecografico, e che possa offrire un’adeguata consulenza genetica sia in fase iniziale che, soprattutto, in caso di necessità di approfondimenti diagnostici ulteriori. I centri che offrono il test dovrebbero essere in grado non solo di garantire competenze di bioinformatica eccellenti, ma anche di saper eseguire una consulenza genetica. Recentemente il Consiglio Superiore della Sanità ha emanato linee guida che consigliano di eseguire questo test in centri in cui siano garantite un’ecografia di inquadramento del primo trimestre e un’accurata consulenza prima di eseguire il prelievo. È auspicabile, inoltre, che i centri in questione siano in grado di eseguire una valida consulenza genetica nei casi di test positivo (ad alto rischio), in modo da spiegare bene il senso del risultato e indicare il successivo percorso di diagnosi invasiva. È molto più importante affidarsi a chi possa garantire una consulenza genetica eseguita da un genetista medico esperto, a prescindere dalla tipologia di NIPT offerto. Centri che siano in grado, eventualmente, di accompagnare le gestanti anche qualora si renda necessaria una amniocentesi che può essere fatta solo a partire dalla quindicesima settimana di gestazione, e che richiede tempi lunghi (anche 15 giorni) per la refertazione.
La nuova generazione di test prenatale non invasivo (NIPT) include la determinazione della frazione fetale per una maggiore precisione del risultato. Per conoscere il Centro prelievi più vicino è possibile chiedere al proprio ginecologo di fiducia o contattare direttamente i laboratori. Ad esempio, i centri CDS di Genova Centro, Albenga e Savona offrono il test del DNA fetale. Bioscience Genomics è uno spin-off accademico partecipato dall’Università degli Studi di Roma Tor Vergata e da Bioscience Institute S.p.A.
Per le coppie portatrici sane o affette da patologie genetiche che desiderano una gravidanza, l'applicazione del NIPT in caso di rischio noto di patologie monogeniche merita un capitolo a parte. Posto che non si tratta del test d’elezione in questi casi, dato che il NIPT è e rimane un test di screening e che solo l'analisi invasiva (villo- o amniocentesi) può dare la certezza diagnostica. Per alcune coppie è certamente possibile e sensato un percorso di PMA con PGT (procreazione medicalmente assistita con diagnosi preimpianto), ma non tutte le coppie lo desiderano e non per tutte le donne è possibile sottoporsi a queste procedure.