Durante la gravidanza, alcune coppie possono trovarsi di fronte alla necessità di approfondire la salute genetica del feto attraverso esami diagnostici mirati. Tra questi, la villocentesi rappresenta una delle tecniche più precoci ed efficaci per ottenere informazioni dettagliate sul cariotipo fetale, soprattutto in presenza di specifici fattori di rischio. La villocentesi, o prelievo dei villi coriali, è un test diagnostico che viene eseguito in gravidanza e che permette di verificare se il feto è affetto da alcune malattie genetiche, come la sindrome di Down, chiamata anche trisomia 21. Si tratta di un esame invasivo che non fa parte degli accertamenti di routine previsti solitamente durante la gestazione. La villocentesi si conferma uno strumento prezioso nell’ambito della diagnosi prenatale, soprattutto per le coppie ad alto rischio genetico o cromosomico.
Cos'è la Villocentesi: Definizione e Obiettivi
La villocentesi è un prelievo di tessuto placentare - villi coriali - per la determinazione del cariotipo fetale. La placenta è quell’organo che si sviluppa all’interno dell’utero e che fornisce nutrienti e ossigeno al feto e, al tempo stesso, ne rimuove le scorie. L’esame dei villi coriali serve a valutare il cariotipo, cioè l’assetto cromosomico fetale, per determinarne la normalità o, al contrario, la presenza di anomalie. Il presupposto su cui si basa questa indagine sta nel fatto che il feto e la placenta condividono molti geni. La villocentesi, tecnica invasiva che consente di eseguire la diagnosi prenatale di alcune malattie genetiche, consiste nel prelievo di alcuni frammenti di placenta (i “villi coriali”) tramite un ago inserito con l’ausilio dell’ecografia attraverso la parete addominale o per via transcervicale (cioè per via vaginale, attraverso la cervice uterina).
Lo studio del cariotipo fetale tradizionale richiede circa 12-15 giorni, la maggior parte dei quali sono necessari per la coltura delle cellule fetali dei villi coriali. Con il metodo della coltura, le cellule sono seminate su un apposito vetrino e incubate in modo tale da potersi moltiplicare: in questo caso ogni cellula dividendosi più volte darà origine a una colonia, cioè ad un insieme di cellule che hanno tutto lo stesso corredo cromosomico della cellula originaria. In condizioni normali il tempo di crescita delle cellule dei villi coriali è di 9-15 giorni.
Quando si Esegue la Villocentesi: Epoca Gestazionale e Indicazioni
Quando è opportuno fare la villocentesi? Il prelievo dei villi coriali non viene eseguito in modo sistematico, l’indicazione al test è data dall’esistenza di condizioni che lasciano ipotizzare un’alta probabilità che il feto possa avere una malattia genetica. Come indica anche l’Istituto Superiore di Sanità, la villocentesi si esegue tra la decima e la tredicesima settimana di gestazione ed è indicata nel caso in cui esista un elevato rischio di malattia genetica a carico del bambino. L’esame viene di norma eseguito tra l’undicesima e la quattordicesima settimana di gravidanza, ma qualora sia necessario, può essere anche posticipato. Secondo le linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità, la villocentesi si esegue tra l’10a e la 13a settimana di gestazione, solo in casi particolari. In sostanza, la villocentesi si fa quando c’è un elevato rischio di malattia genetica per il feto. Il vantaggio principale dell’esecuzione della villocentesi consiste nell’epoca di gravidanza precoce in cui viene effettuata con conseguente possibilità di identificare molto presto anomalie per lo più cromosomiche ma laddove richiesto anche genetiche importanti in termini di ricaduta nella gestione della gravidanza stessa.
È consigliabile se la coppia è ad alto rischio per condizioni cromosomiche/genetiche (figli precedenti, patologie genetiche note o familiari affetti, età materna avanzata) o se il feto in seguito ad ecografia genetica + bi-test o in seguito a Test del DNA fetale su sangue materno è stato giudicato positivo/ad alto rischio per una delle condizioni prese in esame dai test di screening. Se è già stata diagnosticata una malattia genetica specifica a uno dei due genitori o a un familiare stretto (nonni, fratelli, cugini di primo grado), la villocentesi rileva se il feto è affetto dalla stessa patologia. L’indicazione principale alla villocentesi è rappresentata dallo studio dell’assetto cromosomico fetale mediante l’analisi del cariotipo tradizionale, al fine di evidenziare la presenza di eventuali anomalie cromosomiche. Tale esame viene effettuato attraverso la coltura e lo studio delle cellule dei villi coriali.
La Procedura di Villocentesi: Dettagli Tecnici e Metodologie
La villocentesi si svolge in pochi secondi. Per prima cosa l'operatore determina con l'ecografia l'epoca gestazionale della gravidanza e la posizione dell'impianto dell'embrione, dov’è localizzato il chorion frondosum o corion villoso, parte della membrana più esterna dell’uovo fecondato. I villi coriali si allungano infatti al suo interno, per poi atrofizzarsi nel chorion laeve o corion calvo. Durante le procedure per il prelievo viene mantenuta per sicurezza una guida ecografica.
Via Transaddominale
Se il prelievo è effettuato attraverso l'addome (via transaddominale), che è la modalità più frequente, l'operatore disinfetta la pelle (cute) della pancia materna e utilizza un anestetico locale per rendere insensibile il punto in cui sarà inserito l'ago. L’esecuzione della villocentesi, come già accennato, prevede nella maggior parte dei casi l’introduzione di un ago attraverso la parete addominale sotto guida ecografica, previa applicazione di un anestetico locale e disinfezione della cute. Successivamente, sotto guida ecografica, l'operatore inserisce un ago lungo e sottile attraverso la pancia (parete addominale) fino a raggiungere l'interno dell'utero. Per via transaddominale: il Medico introduce un ago collegato con una siringa attraverso la parete addominale giungendo fino alla placenta guidato dall’ecografo. Alcuni medici usano la tecnica del doppio ago, ovvero eseguono una prima puntura con un ago un po’ più spesso. In questo modo aprono la strada fino alla placenta e, quando usano il secondo ago, la villocentesi si svolge con più facilità. Attraverso l’ago “guida” passerà un secondo ago, utilizzato per il prelievo dei villi. Quindi, con una siringa, egli preleva una piccola quantità (campione) di tessuto dai villi coriali, che sarà analizzato successivamente, e rimuove l’ago. Un piccolo campione di cellule viene prelevato dalla placenta e poi inviato a laboratori specializzati per le analisi genetiche necessarie. La durata del test è di circa 10 minuti.
Via Transcervicale
Se il prelievo, invece, è effettuato passando attraverso la vagina e il collo dell'utero (via trans-cervicale) si utilizza uno strumento (speculum), di metallo o di plastica, per allargare le pareti della vagina e visualizzare il collo dell'utero. Inoltre, è possibile effettuare il prelievo mediante una cannula che attraversi il collo dell’utero. Se la strada del prelievo attraverso la parete addominale non è percorribile (ad esempio nei casi di utero retroverso), la villocentesi viene eseguita utilizzando lo speculum, un piccolo strumento di metallo che serve ad allargare le pareti della vagina e visualizzare il collo dell’utero: dopo la disinfezione dei genitali viene inserito un tubicino - che viene fatto proseguire fino alla sede dell’impianto - collegato a una siringa grazie alla quale viene effettuato il prelievo.
Al termine del prelievo il battito cardiaco del feto è ricontrollato con l'ecografia.
Sensazioni Durante e Dopo l'Esame: Gestione del Disagio
La villocentesi non è dolorosa, tant’è che la si esegue senza anestesia e dura pochi minuti. Provoca al più un lieve fastidio, quando il ginecologo inserisce l’ago. La maggior parte delle donne descrive la villocentesi come fastidiosa più che dolorosa. In genere non si avverte dolore anche se talvolta il test può creare qualche fastidio, comunque sopportabile. Il fastidio della villocentesi effettuata per via trans-cervicale è simile a quello provato in occasione del prelievo per il pap-test. Nel caso dell’approccio transcervicale, la sensazione è simile a quella provata durante il PAP test.
Dopo il prelievo, è possibile che la paziente avverta qualche crampo addominale dovuto alle contrazioni uterine. Di solito, questi piccoli crampi durano al massimo 2 giorni, durante i quali si consiglia di rimanere a riposo. Dopo l’esecuzione del test, la comparsa di minime perdite ematiche o di contrazioni sono fenomeni comuni, ma in caso di perdite abbondanti di sangue o di liquido, dolori addominali intensi o febbre è d’obbligo contattare il proprio medico di fiducia. Generalmente, la donna è tenuta in osservazione per circa un’ora dopo il prelievo, soprattutto per controllare la comparsa di eventuali perdite di sangue che possano verificarsi subito dopo l'indagine, e poi può tornare a casa. Terminato l’accertamento, la paziente viene tenuta in osservazione per circa un’ora con lo scopo di essere pronti ad intervenire in caso di effetti avversi come, ad esempio, un’emorragia.
I Rischi Associati alla Villocentesi
Come detto sopra, la villocentesi comporta dei rischi più per il feto che per la madre. La villocentesi determina un aumento del rischio di aborto spontaneo, dovuto all'esecuzione dell'esame, e un rischio di infezioni uterine. Il rischio aggiuntivo di aborto spontaneo è in parte legato all'esperienza di chi esegue la procedura ed è difficile da quantificare: alcuni studi suggeriscono che sia più alto per la villocentesi eseguita per via trans-cervicale rispetto a quella trans-addominale, che avrebbe, invece, un rischio sovrapponibile a quello della amniocentesi. Globalmente, sulla base delle prove ad oggi disponibili, lo si considera compreso tra l'1-2%. Nei 3 giorni dopo la villocentesi, c’è l’1-2% di rischio che si verifichi un aborto spontaneo. Il rischio sale al 3% se si esegue la villocentesi transcervicale, ovvero facendo passare un catetere attraverso il collo dell’utero. Aborto spontaneo: si verifica in 1 caso su 100 gravidanze e di solito avviene entro tre giorni dall’esame. Alcune volte può manifestarsi più tardi, anche fino a due settimane dopo il prelievo dei villi.
Nella visione tradizionale la villocentesi è associata ad un piccolo aumento del rischio di perdita della gravidanza, ma gli studi più recenti non dimostrano una differenza significativa nel numero di aborti rispetto alla popolazione generale. È probabile quindi che l’esame sia privo di rischi o che comunque questi siano troppo piccoli per essere misurabili (Akolekar et al: Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 45:16- 26; Wulff et al: Ultrasound Obstet Gynecol.). L’esperienza dell’operatore che esegue l’esame è comunque fondamentale ed è determinante. Data la relativa difficoltà dell’intervento, il rischio varia molto in base all’esperienza e alla bravura di chi esegue la villocentesi. La villocentesi risulta gravata da un rischio abortivo variabile in rapporto alla tecnica.
La presenza di un sanguinamento nei 2-3 giorni che seguono la procedura si manifesta in circa 1 caso su 5 e di per sé non pregiudica la gravidanza. L’insorgere di dolori e contrazioni è evenienza frequente, di significato trascurabile ai fini della prognosi giacché presente in modo del tutto indipendente dall’esito della gravidanza. Alcuni studi hanno rilevato un aumento dell’incidenza di malformazioni ad arti e viso, tra i feti sottoposti all’esame. Bisogna fare però una precisazione: i dati in proposito sono pochi e riguardano solo gli interventi più precoci.
Sensibilizzazione Rhesus
La sensibilizzazione Rhesus: si tratta di una complicazione che avviene quando il fattore Rhesus (Rh) materno è negativo mentre quello fetale è positivo. In questi casi è possibile, anche se rara, l’insorgenza di una sensibilizzazione che porta alla produzione di anticorpi materni diretti contro il sangue del bambino e la comparsa quindi della eritroblastosi fetale. Qualora la madre presenti un fattore Rh- e il padre Rh+ è necessario che si esegua anche un test di Coombs indiretto. In tal caso alla gestante verrà somministrata la profilassi anti D, dopo aver eseguito il prelievo. È necessario acquistare in farmacia (con ricetta medica) una fiala di Immunoglobuline Anti-D (Igamad 1500 UI o in sostituzione Partobulin 1250 UI o ImmunoRho 300mg; stessa profilassi che si esegue dopo il parto), da conservare in frigorifero e da portare con sé il giorno della villocentesi. È consigliabile acquistare la fiala con qualche giorno di anticipo perché può non essere facile reperirla nelle farmacie e va ordinata.
Esistono alternative all’amnioncentesi e villocentesi? Cosa sono e test genetici .
Villocentesi a Confronto: Altre Opzioni Diagnostiche Prenatali
Tra le diverse tecniche di diagnosi prenatale, la villocentesi è forse una delle più invasive. L’amniocentesi è un prelievo di cellule fetali disperse all’interno della cavità amniotica. Si esegue tra la quindicesima e la diciottesima settimana di gestazione e consiste nel prelievo del liquido amniotico, il liquido che circonda il feto e in cui sono presenti molte cellule che, una volta prelevate, possono essere sottoposte ad analisi genetiche. Rispetto all’amniocentesi, la villocentesi ha il vantaggio di essere eseguita molto prima e di fornire una risposta in tempi più brevi. Tuttavia alcuni studi riportano un tasso lievemente superiore di aborti e il ricorso, in un secondo momento, all’amniocentesi nei rari casi (una piccola percentuale) di risultati dubbi sui villi coriali. Negli ultimi anni è nata anche l’amniocentesi precoce, eseguibile tra l’11a e la 13a settimana di gestazione. Presuppone però qualche rischio in più e bisogna comunque aspettare più tempo per i risultati.
Date le differenze, i due test diagnostici vengono spesso usati in ambiti diversi. La villocentesi è indicata per la diagnosi di eventuali malattie genetiche, ma non fornisce informazioni sui difetti di chiusura del tubo neurale e della parete addominale. Di contro, questi sono rilevabili dall’amniocentesi. La scelta tra villocentesi e amniocentesi dipende dal tipo di analisi da eseguire, quindi va fatta dietro consiglio del ginecologo.
Villocentesi e amniocentesi sono test prenatali diagnostici, che quindi rilevano con quasi assoluta certezza l’eventuale presenza di una malattia. Il test del DNA fetale è invece un test di screening: non diagnostica la malattia, ma misura il rischio che si presenti. Benché gli attuali test del DNA fetale siano affidabili nel 99% dei casi, non possono comunque sostituire i test prenatali diagnostici. Il test del DNA fetale sostituisce la villocentesi solo in parte, quando serve un controllo preliminare. L’iter consigliato prevede un primo test del DNA fetale, non invasivo e affidabile quasi al 100%. Se il rischio di anomalie cromosomiche è nullo, la futura mamma può evitare i test invasivi che metterebbero a rischio il feto.
Interpretazione dei Risultati e Tempi di Attesa
Il tempo necessario per ottenere l’esito della villocentesi dipende dalle anomalie ricercate. La prima risposta diretta per quanto riguarda le malattie cromosomiche si ottiene dopo sole 48 ore dall’esecuzione del prelievo. I risultati della villocentesi arrivano dopo 20 giorni al massimo, ma molto dipende dal tipo di esame che bisogna eseguire. Si dice che se ci sono problemi nella villocentesi chiamano subito: non è detto. Un esame del cariotipo fetale, ovvero l’esame del numero e della struttura dei cromosomi, è relativamente lento: i risultati preliminari arrivano dopo 3 giorni, ma non sono del tutto affidabili. In questo lasso di tempo, si eseguono due tipi di analisi. La prima è quella che consente di ottenere i risultati preliminari, ovvero l’analisi diretta di parte del campione; pur essendo di sicuro l’analisi più rapida, è anche la meno precisa. Le cellule fetali in coltura si riproducono per circa 10 giorni, finché non sono abbastanza numerose per l’esame. Qualche volta, questa seconda analisi richiede più tempo del solito. Il cariotipo molecolare, che usa invece la tecnica Array-CGH, è molto più veloce. Il microarray non richiede colture cellulari, il che accorcia di molto i tempi per l’esito della villocentesi. I risultati sono pronti in massimo 5 giorni e sono più precisi dell’esame del cariotipo fetale. Il nostro Centro offre la possibilità di studiare l’assetto cromosomico fetale, in tempi estremamente rapidi, mediante tecniche di diagnostica molecolare (PCR) di ultima generazione.
Il principale vantaggio dell’analisi eseguita su villi coriali, è rappresentato dal fatto che si riesce ad avere una risposta in una fase piuttosto precoce della gravidanza. Il principale svantaggio è che il prelievo di villi coriali può essere contaminato da cellule di origine materna e, quindi, c’è il rischio di condurre l’analisi sulle cellule della madre invece che su quelle del feto. In questo caso soltanto lo studio di un alto numero di cellule può permettere di evitare un errore di diagnosi. Il nostro centro effettua, gratuitamente, di routine, un test di DNA profiling che permette di accertare se il cariotipo ottenuto dal campione di villi coriali è di pertinenza del feto, oppure se accidentalmente sono cresciute in coltura le cellule materne. I dati quantitativi elencati sono dei dati tecnici, si riferiscono ai numeri di duplicazioni dei cromosomi che servono ad eseguire l'esame (da poche cellule se ne ricavano un numero maggiore per avere un campione più rappresentativo), e non esprimono una caratteristica del bambino. Dalla villocentesi si evince che avrà un figlio maschio con un normale numero di cromosomi. Come credo le avrà spiegato il collega questo esame non esclude le malattie genetiche, a meno che non siano state ricercate nello specifico. I cromosomi contengono numerosi geni, e non tutti possono essere studiati e testati. Sicuramente sono state escluse patologie come la S. di Down, che è quella più frequente e la cui incidenza è proporzionale all'età della madre.
Affidabilità e Limiti dei Risultati
I falsi positivi e i falsi negativi della villocentesi sono rari: la diagnosi è affidabile circa nel 99% dei casi. La doppia analisi vista sopra serve proprio a questo: facendo moltiplicare le cellule fetali, è meno probabile sbagliarsi e analizzare le cellule materne al loro posto. È raro che la villocentesi dia falsi positivi o falsi negativi veri e propri. I falsi positivi corrispondono a un caso ogni 500-1000 esami. Circa il 30% dei casi di mosaicismo si risolve in gravidanze normali. La percentuale di villocentesi con falsi negativi è dello 0,2%, ancora più ridotta di quelle con falsi positivi. Non tutti i difetti genetici sono infatti rilevabili dai villi coriali.
In 2 casi su 1000, la coltura cellulare si dimostra insufficiente per l’analisi. Come visto sopra, non è detto che sia un cattivo segno: può darsi che il campione sia troppo piccolo, il che impedisce di fare un’analisi precisa; ha poco a che fare con l’effettivo stato di salute del feto. È possibile talora che le cellule poste in coltura non crescano adeguatamente, in quanto sono presenti numerose cellule di tipo epiteliale di origine materna che impediscono la crescita anche minima. Si parla in questo caso di insuccesso della coltura, evenienza comunque non molto frequente (avviene in 1 caso su 100, nel nostro centro). È importante mettere in evidenza che la mancata crescita non è assolutamente indice di condizione patologica del feto. In circa l’1-2% dei casi, invece, la villocentesi dà risultati dubbi. In questi casi, la contaminazione con le cellule materne rende impossibile interpretare l’esito della villocentesi. Capita quasi sempre durante le analisi preliminari, prima che le cellule vengano fatte moltiplicare.
Preparazione all'Esame e Consenso Informato
In genere, non occorre nessuna preparazione pre-esame. A volte, però, è possibile che venga chiesto alla paziente di avere la vescica piena in quanto potrebbe essere più semplice lo svolgimento dell’esame. Precedentemente alla villocentesi, verrà effettuata alla paziente un’accurata ecografia, al fine di valutare se preesistono o coesistono problematiche per le quali non sia opportuno procedere all’indagine invasiva.
Nel corso del colloquio, verrà compilata una scheda clinica contenente i dati anagrafici e clinici della paziente, verrà presa visione dei risultati degli esami preliminari, sarà valutata la storia clinica della paziente, prospettata la strategia diagnostica più idonea, illustrate le procedure e i rischi correlati, e infine verranno fornite informazioni sui costi. È inoltre richiesta dal ginecologo una terapia farmacologica preliminare per sconfiggere eventuali infezioni pre-esistenti. Come previsto dalle attuali disposizioni legislative, durante questa visita sarà richiesto alla paziente di sottoscrivere un documento, chiamato consenso informato, che riassume i temi che sono stati oggetto di discussione nel colloquio. Prima del prelievo la paziente avrà la possibilità di rivolgere tutte le domande che riterrà utili all’equipe che eseguirà il prelievo.
Cura Post-Procedura e Follow-up
Dopo la dimissione, la paziente potrà poi tornare al proprio domicilio senza alcuna particolare terapia. Nei 3-4 giorni successivi al prelievo, è consigliabile il riposo domiciliare, evitando di sollevare pesi e/o effettuare sforzi. Inoltre, a distanza di una settimana circa si consiglia un’ecografia di controllo, sempre per valutare la vitalità fetale nonché la quantità di liquido amniotico. Se necessario, nella fase di dimissione, il ginecologo che eseguirà il controllo ecografico potrà produrre alla gestante un certificato medico per i giorni di riposo necessari. Per i giorni successivi la villocentesi, la paziente potrà far riferimento per qualsiasi necessità al Prof. (nome del professionista, come da testo originale).
Questo consulto ha ricevuto 1 risposte e 5.9k visite dal 27/08/2010.
Villocentesi in Gravidanze Gemellari
L’esperienza dell’operatore che esegue l’esame è comunque fondamentale ed è determinante nelle gravidanze gemellari e plurigemine, nelle quali il prelievo è particolarmente complesso. In questi casi è in effetti necessario essere certi di ottenere campioni da tutti i feti e in seguito riconoscere da quali feti i campioni sono stati ottenuti.
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