La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresentano un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato. I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.
Inquadramento diagnostico e definizioni
Il diabete gestazionale (GDM) è l'intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, ad esordio o primo riscontro in gravidanza. È causato da un’alterazione del metabolismo del glucosio, dovuta all’azione degli ormoni placentari, che riducono la sensibilità all’insulina. Per la sua elevata frequenza, perché può passare misconosciuto, e per l'efficacia dell'intervento terapeutico per ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il diabete gestazionale rientra già da tempo fra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce.
Poco frequente sotto i 25 anni, interessa il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità gravidica. La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenza in tutti i gruppi etnici. L'identificazione di donne con GDM consente inoltre di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo di un diabete tipo 2 negli anni successivi.
Screening e diagnosi precoce
La decisione di sottoporre tutte le donne in gravidanza a screening per il diabete gestazionale è oggetto di discussioni. Il test migliore, oggi utilizzato nella maggior parte dei centri, risulta essere il carico orale di glucosio (OGTT). In Italia, lo screening è mirato e non universale. Si esegue somministrando 75 gr di glucosio per bocca e si effettua la diagnosi se anche uno solo dei seguenti valori viene raggiunto: ≥ 92 mg/dl (basale); ≥ 180 mg/dl a 60’ dopo il carico; ≥ 153 mg/dl a 120’ dopo il carico.
Impatto della glicemia sulla salute materno-fetale
La gravidanza ed il diabete si influenzano reciprocamente, determinando ciascuno effetti importanti sull'altro. La nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa, influenza negativamente l'evoluzione della gravidanza, aumentando ulteriormente il rischio di malformazioni congenite, ritardi di crescita intrauterina, morti perinatali, parti pretermine.
La mortalità perinatale, intra o extra uterina, aumenta progressivamente dopo la 36° settimana di gestazione specialmente in diabetiche in cattivo controllo metabolico, con macrosomia fetale, con complicanze vascolari, chetoacidosi e preeclampsia, tutte condizioni che comportano una riduzione del flusso placentare. Il rischio di sviluppare malformazioni fetali ed aborti spontanei è correlato ai livelli di HBA1c al momento del concepimento. L'obiettivo generale della gestione della glicemia nel periodo preconcepimento e durante il primo trimestre dovrebbe essere quello di ottenere il valore più basso possibile di HBA1c senza rischio di ipoglicemia per la madre.
Terapia insulinica: quando e perché usarla
L'insulina in gravidanza è il trattamento principale per tenere sotto controllo il diabete gestazionale. L'insulina è un ormone prodotto dal Pancreas che agisce promuovendo il passaggio degli zuccheri dal sangue ai tessuti, che li utilizzano come fonte di energia. Nel caso in cui è necessaria una terapia farmacologica, l'Agenzia italiana del Farmaco (Aifa) segnala che le insuline costituiscono il trattamento di prima scelta.
L'inizio tempestivo della cura previene l'esposizione prolungata del bambino a glicemie elevate che stimolano la produzione di insulina da parte del pancreas del bambino, favorendone la crescita eccessiva (macrosomia). La terapia deve essere iniziata al più presto, dopo aver verificato che le glicemie non si siano normalizzate con una corretta alimentazione, e dovrà essere proseguita fino al travaglio o al parto. Solo in una minoranza di casi, circa il 10-20%, può essere necessario iniziare una terapia insulinica, somministrata tramite iniezione sottocutanea.
Somministrazione insulina con penna
Tipologie di insulina e analoghi
Le insuline impiegate sono le stesse utilizzate per il diabete pre-gravidico: insulina regolare e analoghi rapidi dell'insulina (Aspart e Lispro). Gli analoghi rapidi sono particolarmente efficaci nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici postprandiali. Hanno ancora minori rischi di determinare ipoglicemia, dato il minor tempo di raggiungimento del picco d'azione e la minore durata di azione rispetto all'insulina regolare. Su indicazione dello specialista possono essere utilizzate anche insuline ad azione intermedia o a lunga durata come l'insulina Detemir.
Gli ipoglicemizzanti orali non sono invece consigliati come terapia alternativa all'insulina, pur essendo di più agevole somministrazione e minor costo. Risultati di studi dimostrano che i neonati nati da donne trattate con glibenclamide avevano più probabilità di sviluppare esiti avversi di quelli nati da donne trattate con insulina.
Gestione dietetica e stile di vita
La dieta rappresenta la fondamentale prima terapia. Si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici; di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini); preferire cibi ricchi di fibre e fare largo uso di verdure. La riduzione dell'apporto calorico (riduzione del 30-33%) nelle pazienti con GDM obese consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi. È importante essere consapevoli che i succhi di frutta e i frullati contengono zucchero, così come altre bevande che riportano l'indicazione "senza aggiunta di zucchero". L'esercizio fisico regolare, come camminare per 30 minuti dopo i pasti, è in grado di ridurre i livelli di glicemia.
Monitoraggio domiciliare e sorveglianza fetale
Se si ha il diabete gestazionale è possibile ricevere l'indicazione di controllare i propri livelli di glucosio nel sangue a casa, utilizzando un glucometro. Il glucometro è un piccolo dispositivo che misura la concentrazione di glucosio mediante l'uso di strisce reattive. Va intensificato l'autocontrollo domiciliare della glicemia ed ogni mattina va controllata la chetonuria a digiuno.
L'associazione fra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel 3° trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale. Alla gestante si insegna la conta materna dei movimenti fetali (che dovrebbe essere considerata a partire da 30-32 settimane). L'ecografia a 28, 32 e 36 settimane di gravidanza serve a monitorare la crescita del feto e la quantità di liquido amniotico presente nell'utero. La circonferenza addominale consente di predire il peso fetale e la sua crescita eccessiva è un indice di macrosomia.
Il parto e il post-partum
Se i livelli di glucosio nel sangue sono normali e la salute del feto non è a rischio, è possibile aspettare che il parto avvenga naturalmente tra le 38 e le 40 settimane. Se il parto naturale non avviene dopo 40 settimane e 6 giorni, viene consigliata l'induzione o il parto cesareo. Durante il travaglio e il parto, la glicemia sarà misurata e mantenuta sotto controllo; in molte donne diabetiche è richiesta un'infusione continua di insulina attraverso un catetere.
Dopo la nascita (entro 30 minuti) è importante alimentare il neonato il più presto possibile e poi a intervalli frequenti (ogni 2-3 ore) fino a che la sua glicemia non sia stabile. Dopo il parto, vengono solitamente sospesi i farmaci per controllare la glicemia e la donna deve continuare a monitorare i livelli di glucosio fino a 6-13 settimane dopo, per verificare che non si mantengano alti, dato che il diabete gestazionale può ripresentarsi nelle successive gravidanze o evolvere in diabete di tipo 2.
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