La gravidanza è un percorso straordinario, spesso accompagnato da attese e, talvolta, preoccupazioni riguardo alla salute del nascituro. La medicina prenatale ha compiuto passi da gigante, offrendo strumenti sempre più raffinati per valutare il benessere fetale. Tra questi, il test combinato, noto anche come Bi-test o Duo Test, rappresenta una pietra miliare nello screening delle anomalie cromosomiche più comuni, come la sindrome di Down (Trisomia 21), la Trisomia 18 (sindrome di Edwards) e la Trisomia 13 (sindrome di Patau). Questi test non invasivi mirano a identificare le gravidanze a maggior rischio, consentendo ai futuri genitori di prendere decisioni informate e consapevoli riguardo a eventuali ulteriori accertamenti diagnostici.
Comprendere le Anomalie Cromosomiche: Sindrome di Down e Altre Trisomie
La sindrome di Down è una anomalia cromosomica dovuta alla presenza di un cromosoma 21 in più, che nella maggior parte dei casi è di origine materna. Questa condizione è causa di ritardo mentale e può essere associata ad altre problematiche o malformazioni. Similmente, la Trisomia 18 e la Trisomia 13 sono altre due anomalie cromosomiche che presentano tre cromosomi, rispettivamente il cromosoma 18 e il cromosoma 13 anziché due. Tali sindromi possono essere associate a ritardo mentale, malformazioni cardiache o a carico di altri organi e sistemi e, talvolta, non sono compatibili con la vita.
La sindrome di Down è la più frequente tra queste anomalie, e ogni donna in gravidanza ha un certo rischio di avere un figlio affetto da sindrome di Down. Tale rischio aumenta con l'avanzare dell'età della madre. Ad esempio, a 40 anni il rischio è maggiore che a 20 anni. Tuttavia, utilizzando unicamente l'età della gestante per decidere se eseguire esami invasivi, come la villocentesi o l'amniocentesi, si riesce a identificare solo circa il 30% dei casi di Sindrome di Down. Il limite di età, oltre il quale la diagnosi invasiva viene offerta gratuitamente (ad esempio, 35 anni compiuti al momento del parto), dipende da motivazioni di spesa economica e non da fattori biologici intrinseci; niente rende una donna che partorisce a 34 anni diversa da una di 35.
Per questo motivo, per individuare meglio le donne maggiormente a rischio per Sindrome di Down e altre trisomie, sono stati messi a punto alcuni test di screening che calcolano il rischio paziente-specifico di avere un feto affetto.
Il Test Combinato (Bi-Test): Un Metodo di Screening Fondamentale
Il test combinato, conosciuto anche come Bi-test o Duo Test, è uno dei metodi di screening (e l'unico accreditato) per il ricalcolo del rischio personalizzato della trisomia 21 e della trisomia 18 e 13. Questo esame è fortemente raccomandato a tutte le donne in gravidanza, sia singola che gemellare, per valutare la probabilità che il feto possa essere affetto da un’anomalia cromosomica tra quelle note e più frequenti. Nel gergo comune, il Bi-test è impropriamente utilizzato come sinonimo di test combinato, ma in realtà ne rappresenta solamente una parte, ovvero la componente ematica.
Componenti del Test Combinato
Il test combinato si basa sull'associazione di diversi fattori e parametri, che vengono poi elaborati da un software per fornire un valore di rischio. Questi includono:
Prelievo Ematico Materno: Viene effettuato un prelievo di sangue materno per il dosaggio di due proteine prodotte dalla placenta:
- PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A): Questa proteina, in feti affetti da anomalie cromosomiche, tende ad avere valori diversi da quelli riscontrati nei feti con corredo cromosomico normale. Livelli di PAPP-A inferiori a 0,5 volte la mediana (MoM) aumentano il rischio di Trisomia 21, 13 e 18.
- free-beta hCG (frazione libera della gonadotropina corionica umana): Anche questa proteina mostra valori alterati in presenza di anomalie cromosomiche. Un valore di multiplo della mediana superiore a 1,5 per la frazione libera di beta-hCG aumenta il rischio di Trisomia 21.Questi due ormoni, nei feti affetti dalle suddette anomalie cromosomiche, hanno valori diversi da quelli riscontrati nei feti con corredo cromosomico normale. Il Bi-test consiste nella ricerca di queste due proteine e va necessariamente combinato con altri parametri.
Ecografia per la Determinazione della Translucenza Nucale (NT): Viene effettuata una specifica ecografia tra la 12° e la 13° settimana di gestazione. La translucenza nucale è dovuta a un piccolo accumulo di fluido localizzato nella nuca del feto, tra la cute e i tessuti sottostanti. Lo spessore della cute del feto a livello del collo è presente in tutti i feti, ma nella maggior parte dei casi con anomalie cromosomiche fetali, questo spazio risulta aumentato di spessore, mentre nella maggior parte dei feti non affetti la misurazione rientra negli intervalli di riferimento. La misurazione della translucenza nucale è effettuata secondo determinati criteri e solo gli operatori accreditati (che cioè hanno superato con successo un esame teorico e una prova pratica e che si sottopongono ogni anno a rinnovo della certificazione) eseguono tale misurazione. La lista degli operatori accreditati è disponibile sul sito della Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.org).
- Caratteristiche Materne: Vengono considerate anche l'età materna (rischio di base), l'etnia, l'indice di massa corporea, se la donna è fumatrice, se ha un diabete cronico, a quale settimana di gestazione si trova e se la gravidanza è avvenuta con un concepimento naturale o medicalmente assistito. Queste caratteristiche, infatti, possono influenzare i valori di riferimento delle proteine dosate. Ad esempio, caratteristiche materne quali il peso, il fumo, il diabete e la fecondazione assistita, abbassano il valore mediano della proteina PAPP-A e, pertanto, devono essere inseriti nel software per ottenere un risultato ancora più affidabile.
Quando Eseguire il Test e Come Viene Calcolato il Rischio
Il test combinato deve essere eseguito tra le 11 e le 13 settimane e 6 giorni di gestazione, quando il CRL (misura della lunghezza fetale, misurata tra il vertice del cranio e l’osso sacro) è compreso tra 45 e 84 mm. Se il CRL è inferiore a 45mm, verrà prenotato un altro appuntamento nella settimana successiva. Il prelievo di sangue per il Bi-test è più efficace se viene effettuato tra la nona e decima settimana di gravidanza, quindi prima di eseguire l’esame della translucenza nucale (previsto tra le 11 e 13 settimane). In questa epoca gestazionale, infatti, risulta più marcata la differenza tra il dosaggio delle due proteine in condizioni di normalità fetale rispetto a quello che si potrebbe riscontrare in presenza di alterazioni cromosomiche. La donna, nel caso si fosse dimenticata di sottoporsi al Bi-test prima di fare l’ecografia per misurare lo spessore nucale del feto, può posticipare l’esecuzione del prelievo ematico al massimo entro la 12esima settimana di gestazione.
I valori di concentrazione della frazione libera di beta-hCG (cioè non legata alla proteina deputata al trasporto degli ormoni) e di PAPP-A osservati nel sangue materno devono essere confrontati con la mediana del dosaggio atteso nelle donne gravide, in relazione alle caratteristiche della madre citate sopra. La mediana di riferimento è stata individuata dalla letteratura scientifica. Il risultato del rapporto tra il valore osservato e quello atteso viene calcolato attraverso un software e viene espresso come multiplo della mediana (MoM, nell’acronimo inglese). Tale multiplo si ottiene dividendo il valore del dosaggio ematico con la misura attesa. Ad esempio, se il valore rilevato tramite prelievo è 10 e quello atteso è 5, nel referto sarà riportato il multiplo della mediana che è 2. Se, invece, il dato osservato è 2,5 e quello atteso è 5, il risultato sarà 0,5.
Il software per il calcolo del rischio di avere un feto affetto dalla sindrome di Down si basa su studi effettuati su oltre 100.000 pazienti, pubblicati dal gruppo del Professor Kypros Nicolaides del King’s College Hospital di Londra. I parametri ecografici e biochimici, oltre a quelli relativi alla storia clinica materna, vengono inseriti in un software validato a livello internazionale ed utilizzabile solo da operatori ecografici certificati. Il software calcola la probabilità che il feto sia affetto da Trisomia 21 (Sindrome di Down), Trisomia 18 (Sindrome di Edwards) e Trisomia 13 (Sindrome di Patau).
Sensibilità e Limiti del Test Combinato
Il test combinato ha una sensibilità del 85-90%. Ciò significa che il test ha la capacità di identificare circa 85-90 feti affetti ogni 100 feti con sindrome di Down, ma ne perde il 10-15%. Nessun test di screening raggiunge l’accuratezza del 100%. Il tasso di falsi positivi dopo il primo test è di circa il 5%: significa che in alcuni casi il risultato del test è positivo (cioè alto rischio), ma il feto è sano. Praticamente è una rete, nella quale vengono “pescati” i rari casi patologici, insieme a molti “sani” (appunto i falsi positivi). Il test combinato è un esame di tipo probabilistico e non permette di riconoscere od escludere con certezza l’anomalia cromosomica indagata.
Se si vuole essere sicuri al 100% che il feto non abbia la sindrome di Down, è necessario fare l’amniocentesi o la villocentesi. Tuttavia, è importante ricordare che il Bi-test è raccomandato a tutte le donne incinta poiché aumenta la sensibilità della translucenza nucale, restituendo una valutazione altamente affidabile del rischio per il feto di avere delle anomalie cromosomiche ed evitando, in questo modo, alla madre di dover ricorrere a procedure diagnostiche invasive (villocentesi e amniocentesi) quando sono assenti rischi prenatali elevati.
Test Prenatali - Bi-test e Nipt
Interpretazione dei Risultati: Rischio Basso, Intermedio e Alto
Il risultato del test combinato è un valore di tipo probabilistico numerico (ad esempio, 1 su 1000). Per convenzione, il risultato è stato distinto in tre classi di rischio: basso, intermedio e alto. L’esito del test combinato si avrà subito dopo aver eseguito l’ecografia per la translucenza nucale, e nello stesso giorno dell’esame ecografico verrà fatto un counseling sul risultato e su cosa fare dopo.
Classificazione del Rischio
Rischio Basso: Questo indica che la paziente è a basso rischio statistico di avere un figlio affetto, senza però escluderlo con certezza. Generalmente, si considera il rischio basso se è uguale o inferiore a 1 su 1000 (1:1000). In Regione Toscana, il test è considerato NEGATIVO se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 1000 al momento dell’esame (ad esempio, si definisce basso rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:1500). In questi casi, non vengono indicate ulteriori indagini per lo screening della Trisomia 21, 13 e 18.
Rischio Alto: Indica che la paziente è ad alto rischio statistico di avere un figlio affetto. Per convenzione, si definisce rischio alto quando è superiore a 1 caso su 300 (1:300) o, secondo la Fetal Medicine Foundation, se superiore a 1:100. In Regione Toscana, il test è considerato POSITIVO se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 300 al momento dell’esame (ad esempio, si definisce alto rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:30). Se il rischio calcolato è superiore a 1 su 250, viene offerta gratuitamente la diagnosi prenatale invasiva, previa consulenza genetica. In questi casi, si effettuerà anche uno studio accurato dell’anatomia cardiaca e l’ecografia di secondo livello a 20 settimane. Se il rischio per anomalie cromosomiche risulta alto o si visualizza all’ecografia un difetto anatomico importante, si propone alla donna di eseguire la villocentesi per confermare il sospetto di patologia.
Rischio Intermedio: Indica che la paziente è a rischio intermedio statistico di avere un figlio affetto. Generalmente, il rischio intermedio è compreso tra 1 su 251 e 1 su 999. La Fetal Medicine Foundation identifica un rischio intermedio tra 1:100 e 1:1000. In Regione Toscana, il test è considerato INTERMEDIO se il rischio calcolato è compreso tra 1:300 e 1:1000 al momento dell’esame e riguarda circa il 15% della popolazione che effettua l’esame di screening. In questa porzione di pazienti si trovano circa il 14% dei feti affetti dalla sindrome di Down.
Nei casi in cui l’esito del test combinato esprima un rischio intermedio, o la paziente non intenda eseguire la villocentesi per paura del rischio di aborto, è consigliabile effettuare una Consulenza Genetica e, successivamente, l’esame del DNA fetale. La consulenza genetica è fondamentale per chiarire la natura probabilistica del test e per aiutare la coppia a compiere una scelta consapevole: accettare il rischio intermedio solo probabilistico, oppure effettuare un ulteriore accertamento.
Approfondimenti Ecografici e Marcatori Aggiuntivi
L'avanzamento della tecnologia ecografica consente lo studio dell’anatomia fetale fin dalle prime fasi dello sviluppo embrionario. Già tra l'11° e la 13° settimana, è possibile escludere precocemente circa il 30-40% delle malformazioni fetali maggiori, poiché l’organogenesi in questa fase è già completata. L'ecografia non è in grado di diagnosticare anomalie geniche, mentre è possibile effettuare tra le 19 e le 21 settimane uno screening ecografico delle malformazioni fetali.
Oltre alla misurazione della translucenza nucale, la valutazione di marcatori ecografici aggiuntivi può aumentare ulteriormente la capacità dell’esame di identificare i feti affetti da sindrome di Down e di ridurre la percentuale di falsi positivi. Questi marcatori includono:
- L’osso nasale: La sua assenza o ipoplasia (ridotto sviluppo) è un indicatore di aumentato rischio. Un esempio di risultato intermedio può essere generato da una mancata visualizzazione dell’osso nasale, anche se la NT è nella norma.
- Il flusso di sangue attraverso una valvola cardiaca che si chiama tricuspide.
- Il flusso di sangue di un vaso vicino al cuore che si chiama dotto venoso.
Durante l’esame ecografico del primo trimestre per le aneuploidie, è possibile effettuare uno screening precoce delle cardiopatie congenite attraverso la valutazione della traslucenza nucale > 95° percentile, lo studio delle quattro camere cardiache apicali, la scansione dei tre vasi e la valutazione del flusso nella valvola tricuspide.
È razionale proporre la diagnosi prenatale invasiva alle donne con feti con NT aumentata. Se la NT è superiore a 3,5 mm, nel caso in cui il cariotipo standard sia normale, è d’obbligo approfondire con l’array CGH per la diagnosi delle sindromi da microdelezione. L’array CGH è un’analisi più dettagliata per la ricerca di alcune anomalie geniche non visibili con il cariotipo standard.
Test del DNA Fetale (NIPT): Screening di Seconda Linea
Il test del DNA fetale (o NIPT, Non Invasive Prenatal Test) è un altro test di screening per anomalie cromosomiche fetali. Consiste in un prelievo di sangue materno, che può essere eseguito in qualsiasi momento durante la gravidanza a partire dalle 10-11 settimane di gestazione. A differenza del test combinato, il Bi-test non viene quasi più prescritto, sia perché è un test vecchio sia perché sul mercato sono presenti prodotti con un’accuratezza maggiore, come il NIPT.
Come il test combinato, il test del DNA fetale esprime la probabilità che il feto sia affetto da una delle anomalie cromosomiche indagate. Tuttavia, la sua sensibilità e specificità sono significativamente più elevate: il test è in grado di identificare circa il 99% dei feti affetti da Trisomia 21 e circa il 95% di quelli con Trisomia 18 e 13. La percentuale di falsi positivi è di circa lo 0,3%, decisamente inferiore rispetto al test combinato.
Il test del DNA fetale è particolarmente consigliato nei casi che rientrano nella fascia di rischio intermedio dopo il test combinato, in modo da poter riassegnare la gravidanza ad una classe di rischio molto basso o molto alto per Trisomia 21, 18 e 13. È importante ricordare che questo esame resta comunque un test di screening e i risultati positivi devono essere confermati mediante test diagnostico con procedura invasiva (amniocentesi). Inoltre, il test NIPT deve essere preceduto o affiancato all’ecografia del primo trimestre (con misurazione della translucenza nucale e un’attenta valutazione morfologica) per diagnosticare eventuali anomalie fetali non rilevabili con questa analisi.
Il test del DNA fetale è stato validato e ben documentato a livello scientifico, sia nelle gravidanze singole che in quelle gemellari, per le stesse anomalie indagate dal test combinato, ovvero le Trisomie 21, 18 e 13 (test base). Alcuni laboratori offrono la possibilità di estendere l’analisi anche ad altri cromosomi fetali e, in alcuni casi, allo studio di malattie genetiche molto rare. Tuttavia, i dati attualmente disponibili sull’affidabilità del test esteso ad altre patologie non sono sufficienti per raccomandarne l’utilizzo clinico di routine. Pertanto, le raccomandazioni delle società scientifiche di settore non consigliano di eseguire il test del DNA fetale per lo screening di anomalie diverse dalle comuni trisomie. Nella maggior parte dei laboratori, il test base è a pagamento.
Diagnosi Prenatale Invasiva: Villocentesi e Amniocentesi
L'unico modo per avere una diagnosi certa di anomalie dell’assetto cromosomico del feto consiste nel sottoporsi a un esame invasivo di diagnosi prenatale, come la villocentesi o l’amniocentesi. Questi test sono indicati in situazioni di alto rischio dopo gli screening non invasivi, in presenza di anomalie malformative ecografiche significative, o in base alla storia familiare.
Tipi di Esami Invasivi:
- Villocentesi: Consiste nel prelievo di frammenti di placenta (detti villi coriali), effettuabile dalla 10a settimana fino a 13 settimane. Se l’esame esclude la presenza di anomalie cromosomiche, ma lo spessore nucale è uguale o maggiore a 3,5 millimetri (marker di anomalie genetiche o strutturali), si ripete l’ecografia a 16-18 settimane di gravidanza e qualora l’accumulo di fluido nella plica nucale persistesse o emergessero anomalie strutturali del feto, si possono andare a ricercare in laboratorio le anomalie genetiche senza dover rifare un esame invasivo, ma utilizzando lo stesso campione placentare, conservato dalla villocentesi precedente.
- Amniocentesi: Consiste nel prelievo di liquido amniotico, effettuabile dalla 15a settimana.
Queste due metodiche sono le uniche che permettono di studiare per intero il cariotipo fetale e quindi di diagnosticare con certezza eventuali anomalie numeriche (ad esempio, Trisomia 21) o strutturali (ad esempio, traslocazioni) dei cromosomi del feto. Lo studio del cariotipo, tuttavia, per quanto accurato, non fornisce informazioni sui singoli geni, in quanto non evidenzia anomalie dei cromosomi di così piccole dimensioni da non essere visibili al microscopio con le normali tecniche applicate. Nel caso in cui ci sia una specifica indicazione medica (ecografica, ereditaria familiare), il materiale prelevato (placenta o liquido) può essere sottoposto a un’analisi più dettagliata (CGH-array) per la ricerca di alcune anomalie geniche, potenzialmente studiabili e diagnosticabili prima della nascita.
Rischi Associati
Essendo test ‘invasivi’, non sono del tutto sicuri per il feto, poiché possono dare un rischio aggiuntivo di aborto di circa lo 0,5-1% dei casi. Possono verificarsi perdite ematiche vaginali dopo il prelievo. Le complicanze settiche e le rotture delle membrane sono rare. In rarissimi casi (1/500) può essere impossibile pervenire a una diagnosi per inadeguatezza del campione prelevato o per la ridotta crescita delle cellule; in tal caso sarà necessaria la ripetizione del prelievo.
Le indicazioni ad eseguire le indagini invasive sono diverse: la presenza di un assetto cromosomico particolare in uno o in ambedue i genitori (ad esempio, traslocazione bilanciata), un precedente figlio con un’anomalia cromosomica, anomalie malformative ecografiche, un test di screening (test combinato o DNA fetale) che indichi un elevato rischio per trisomia 21, 13 o 18 o altra anomalia, o una consulenza genetica che suggerisca l’effettuazione dell’esame (per esempio, familiarità per malattie geniche a trasmissione ereditaria).
La scelta di fare l'amniocentesi spetta esclusivamente alla donna che, comunque, dovrebbe tenere conto del fatto che solo questa indagine può escludere con sicurezza la sindrome di Down, segnalata in maniera probabilistica dal riscontro ecografico di un osso nasale molto piccolo (ipoplasico) rispetto alle misure di riferimento.
Il Bi-Test come Indicatore della Funzione Placentare e Altri Screening nel Primo Trimestre
Il Bi-test non è solo uno strumento per lo screening delle anomalie cromosomiche, ma può anche fornire importanti indicazioni sulla funzione della placenta e sul rischio di altre complicanze della gravidanza.
Preeclampsia e Insufficienza Placentare
Livelli di PAPP-A inferiori a 0,4 volte la mediana (MoM) potrebbero essere la spia di un’insufficienza placentare, che può condurre a un’alterazione dell’apporto di ossigeno e nutrienti al feto, e che può causare un ritardo di crescita nel terzo trimestre. Per la madre, invece, aumenta il rischio di gestosi (o preeclampsia) precoce, cioè a un’epoca gestazionale inferiore alle 32 settimane.
La preeclampsia è una patologia della gravidanza che si manifesta, nella maggior parte dei casi, con un aumento della pressione materna e la presenza di proteine nelle urine. Riguarda circa il 2-3% delle gravidanze e, nei casi più gravi, si possono avere importanti complicanze sia a carico della madre che del feto, come il ritardo di crescita fetale, il distacco di placenta e, nei casi estremi, convulsioni materne e morte intrauterina del feto. Rimane, ad oggi, la principale causa di mortalità materna e neonatale. Inoltre, in circa lo 0,2-0,8% delle gravidanze, la preeclampsia insorta in epoca gestazionale precoce, richiede l’anticipazione del parto prima della 37a settimana, con conseguente rischio elevato di complicanze neonatali legate alla prematurità.
Ci sono molte teorie che riguardano l’insorgenza di questa patologia. Probabilmente nelle prime fasi della gravidanza, quando si forma la placenta, il sistema microcircolatorio subisce delle alterazioni che determinano, successivamente, la patologia. La percentuale di falsi positivi per lo screening della PE è del 16%: 16 donne su 100 hanno il risultato del test positivo ma non sviluppano la patologia. Le donne che rientrano nello screening positivo per PE (ad esempio con un il risultato del calcolo rischio di 1:70) sono considerate ad alto rischio di sviluppare la PE. Nelle donne a maggior rischio per lo sviluppo di preeclampsia pretermine è raccomandata la somministrazione di Aspirina al dosaggio di 150 mg al giorno, che si è dimostrata efficace nel prevenire lo sviluppo della patologia in più del 60% dei casi.
Ritardo di Crescita Fetale e Parto Pretermine
Sono considerati feti che sono costituzionalmente piccoli o che non raggiungono il loro potenziale di crescita. Durante lo screening del primo trimestre per PE nelle donne che appartengono al gruppo identificato ad alto rischio per PE, si trova che circa il 50% dei feti sono SGA (Small for Gestational Age).
La storia ostetrica di precedenti parti prematuri rimane comunque ancora oggi il fattore di rischio più determinante per il parto pretermine. Nelle gravidanze singole in cui sia stata riscontrata una cervice raccorciata <25mm all’esame di routine delle 20-24 settimane, il rischio di parto pre-termine prima della 34a settimana è aumentato significativamente. In questi casi, il rischio di parto pretermine può essere ridotto circa del 40% attraverso la somministrazione di progesterone per via vaginale. È importante notare che il riposo a letto in ospedale o a casa è ampiamente raccomandato nella prevenzione del parto pretermine, ma non esiste alcuna evidenza scientifica che supporti questa pratica. Al contrario, studi randomizzati su gravidanze gemellari hanno evidenziato che il riposo a letto aumenta il rischio di parto pretermine.
L’ecografia ostetrica è lo strumento più efficace per valutare l’anatomia del feto ed escludere o diagnosticare malformazioni gravi degli organi fetali, alcune visibili già a partire dal primo trimestre di gravidanza. Nell’immagine cervicometrica del primo trimestre è presente un ispessimento miometriale tra l’endocervice e il sacco gestazionale, che rappresenta l’istmo, il quale con la prosecuzione della gravidanza tenderà a scomparire man mano che si formerà il Segmento Uterino Inferiore (SUI). Il rischio di morte fetale e di handicap è maggiormente aumentato nei sottogruppi estremo, precoce e moderato.
Non tutte le anomalie congenite possono essere diagnosticate in epoca prenatale. Di molte di esse può essere eseguita la diagnosi solo dopo la nascita o addirittura nel corso dello sviluppo intellettivo-motorio del bambino. Per quanto riguarda le anomalie diagnosticabili prima della nascita, resta ferma la facoltà della persona assistita di non sottoporsi a nessuno degli esami precedentemente descritti.
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