Nel panorama della medicina riproduttiva contemporanea, la crioconservazione degli ovociti emerge come un'opzione concreta e percorribile per le donne che desiderano preservare la propria fertilità. Questa pratica, che consiste nel congelare gli ovociti, offre una prospettiva di maternità anche in presenza di sfide significative, come malattie che potrebbero compromettere la fertilità, trattamenti medici invasivi o il naturale impoverimento della riserva ovarica. Milioni di coppie in Italia affrontano difficoltà nel concepire a causa di patologie, dell’esaurimento della riserva ovarica dovuto all’avanzare dell’età o per gli effetti di trattamenti medici quali chemioterapie o radioterapie. In queste situazioni, la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), normata dalla legge 40 del 2004, fornisce un supporto fondamentale. A livello globale, si stima che oltre dieci milioni di bambini e bambine siano nati grazie alle tecniche di medicina riproduttiva. Solo in Italia, nel 2018, i bambini nati tramite PMA hanno raggiunto quota 14.000, rappresentando il 3,2% di tutte le nascite registrate in quell'anno nel Paese. La crioconservazione ovocitaria, in questo contesto, rappresenta una soluzione innovativa che consente alle donne di estendere la propria capacità riproduttiva, offrendo speranza e nuove possibilità.
Perchè Crioconservare gli Ovociti: Un'Opzione Cruciale per la Fertilità Femminile
La decisione di crioconservare gli ovociti può scaturire da diverse motivazioni, sia di natura medica che personale. Una delle ragioni più comuni è la necessità di affrontare trattamenti medici che potrebbero gravemente compromettere la fertilità futura. Ad esempio, trattamenti chemioterapici o radioterapici, adottati per sconfiggere un tumore, possono indebolire in maniera significativa la riserva ovarica. Quando una bambina, un’adolescente o una giovane donna riceve una diagnosi di tumore, l’urgenza di iniziare le terapie si accompagna spesso a una domanda fondamentale: potrò avere figli in futuro? È un tema centrale che oggi, grazie ai progressi della medicina riproduttiva, trova risposte sempre più concrete. Infatti, è noto ormai da tempo che uno degli effetti indesiderati a lungo termine più spiacevoli delle terapie antitumorali è la gonadotossicità, ovvero la tossicità a livello delle gonadi - che nella donna sono rappresentate dalle ovaie - con conseguente insufficienza ovarica prematura, che comporta l’anticipazione dell’età menopausale e l’incapacità di procreare.
Un'altra indicazione per la crioconservazione, come spiega la professoressa Porcu, si presenta a seguito di un percorso di fecondazione assistita, nel caso in cui siano presenti ovociti sovrannumerari. Questo accade quando la stimolazione ormonale ha permesso di ottenere più ovociti di quelli necessari per la procedura di fecondazione assistita in corso. Questi ovociti in eccesso possono essere congelati e conservati per eventuali tentativi futuri, offrendo alla coppia ulteriori opportunità senza dover ripetere l'intero processo di stimolazione. La menopausa precoce, compromettendo la fertilità, rappresenta un evento tanto più drammatico quanto più la donna è giovane. In questo contesto, una tempestiva fecondazione assistita le offre una possibilità di maternità, prima che il patrimonio follicolare sia completamente compromesso. La crioconservazione, in questo senso, rappresenta uno spartiacque storico, in quanto consente di separare la fase di salvataggio degli ovociti dal momento in cui la donna decide di avere un figlio.
Crioconservazione ovocitaria: quanto ne sappiamo e perché considerarla?
L'Importanza Cruciale dell'Età degli Ovociti
L'età degli ovociti è un fattore determinante per il successo della crioconservazione e delle future gravidanze. La professoressa Porcu sottolinea che, con i gameti di una giovane donna, le possibilità di successo della gravidanza saranno maggiori e il rischio di malformazioni fetali sarà minore. È un dato di fatto che tali rischi, purtroppo, aumentano all'aumentare dell'età della donna e, di conseguenza, degli ovuli. Non bisogna dimenticare che la fertilità femminile raggiunge il suo massimo tra i 20 e i 30 anni, per poi declinare in modo rapido dopo i 32, e ancora più sensibilmente dopo i 37 anni, arrivando a essere quasi vicina allo zero negli anni che precedono la menopausa. Questo rende la tempestività della crioconservazione un elemento chiave per massimizzare le probabilità di successo e ridurre i rischi associati.
Il "Social Freezing": Libertà di Scelta e Progettualità Esistenziale
Oltre alle motivazioni di natura medico-sanitaria, sempre più donne ricorrono all'autoconservazione degli ovociti per motivi non strettamente legati alla salute. Questa pratica, comunemente nota come "social freezing", permette alle donne di vivere una nuova forma di libertà. Crioconservando i propri gameti, possono preservare in modo programmato la propria capacità riproduttiva, ampliando così la finestra temporale in cui è possibile avere una gravidanza. Questa scelta è spesso dettata da un progetto esistenziale che, per vari motivi come la carriera, l'assenza di un partner o altre decisioni personali, non è ancora realizzabile nel presente. Il social freezing offre quindi la possibilità di posticipare la maternità, senza rinunciare al desiderio di avere un figlio biologico in futuro, quando le condizioni di vita saranno più favorevoli.
Il Processo di Crioconservazione Ovocitaria: Dalla Stimolazione al Congelamento
La nostra specie è mono-ovulatoria, il che significa che le donne producono generalmente un solo ovulo al mese. Solo in casi eccezionali, possono esserne prodotti due o tre, che se fecondati, portano a gravidanze bi-gemellari o tri-gemellari. Per le tecniche di procreazione medicalmente assistita, la produzione di un solo ovulo al mese rappresentava una grande limitazione, data l’elevata possibilità di insuccesso. Per questo motivo, la medicina riproduttiva ha sviluppato metodi per stimolare farmacologicamente la crescita di più ovuli. Questi ovuli vengono successivamente recuperati e utilizzati freschi per la fecondazione in vitro, o crioconservati per un eventuale utilizzo futuro.
Il processo per la produzione, raccolta e crioconservazione degli ovociti inizia con una fase di stimolazione ovarica controllata. Questa prevede il ricorso a cicli di stimolazione ovarica con farmaci a base di ormoni, per far sì che gli ovociti crescano in numero superiore a uno, aumentando così le possibilità di sopravvivenza e successo. Tale stimolazione si protrae per circa 10-12 giorni, durante i quali vengono eseguiti controlli ecografici e ormonali per identificare il momento ottimale per il prelievo ovocitario.
Una volta raggiunta la maturazione desiderata, gli ovociti vengono prelevati attraverso una metodica mininvasiva: una sonda transvaginale, sotto visione ecografica, aspira il liquido follicolare, dal quale vengono poi isolati gli ovociti. È auspicabile ottenere il massimo numero possibile di ovociti in funzione dell’età e della riserva ovarica, possibilmente superiore a 10, per massimizzare le possibilità di gravidanza e di “bambino in braccio”. Una volta raccolti, gli ovociti vengono selezionati in base allo stadio maturativo, e vengono crioconservati esclusivamente i cosiddetti ovociti “maturi” (in stadio di metafase II).
La crioconservazione vera e propria avviene, come prosegue la professoressa Porcu, a temperature estremamente basse, precisamente a -196°C, in azoto liquido all'interno di apposite biobanche. In queste condizioni, gli ovociti possono essere mantenuti inalterati nel tempo per anni o addirittura decenni. Successivamente, tramite la fecondazione in vitro, questi ovociti possono essere inseminati con un gamete maschile - uno spermatozoo fresco o crioconservato, da partner o donatore - per ottenere un embrione da impiantare nell’utero materno. Una donna può così concepire un proprio figlio biologico anche dopo essere diventata infertile o ipofertile. La tecnica di inseminazione artificiale più comunemente utilizzata è la ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), che prevede la micro-iniezione di un singolo spermatozoo direttamente all'interno dell'ovocita.
Per le pazienti affette da tumore mammario, il protocollo più diffuso per la stimolazione ovarica controllata prevede l’aggiunta, rispetto ai protocolli convenzionali, di un inibitore dell’aromatasi o di un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni (SERM) a partire dal 2°-3° giorno di ciclo mestruale. Lo scopo è mantenere i livelli di estrogeni sotto una soglia di sicurezza. Dopo 2-3 giorni, viene aggiunta la gonadotropina per stimolare la crescita dei follicoli ovarici. Quando ecograficamente vengono individuati follicoli di medie dimensioni ed i livelli di estrogeni nel sangue raggiungono un determinato valore, si somministra un antagonista del GnRH per prevenire il picco prematuro di LH (e quindi l’ovulazione spontanea). Mantenere i valori di estrogeni nel sangue entro determinati valori non è l’unica sfida in questa speciale categoria di pazienti. Oggi sono disponibili ulteriori armi per fronteggiare altri aspetti, ad esempio, a volte la terapia proposta dall’oncologo deve essere messa in atto entro brevissimo tempo, tanto breve da non consentire quei 10-12 giorni necessari per la stimolazione: si può quindi intervenire in ogni fase del ciclo, con protocolli di emergenza che non impongono di attendere la mestruazione successiva, evitando così di ritardare l’inizio della terapia oncologica.
Un’ulteriore via percorribile, sebbene più invasiva, è quella della crioconservazione del tessuto ovarico. Questa consiste nell’asportazione di almeno parte del tessuto ovarico per via laparoscopica, con successiva crioconservazione dei frammenti ottenuti. È una tecnica invasiva, che prevede un vero e proprio intervento chirurgico, e la crioconservazione di ovociti “immaturi” in questo contesto è ancora in fase sperimentale.
I Fattori Chiave per il Successo della Crioconservazione
Il successo della crioconservazione dipende da una combinazione di fattori, principalmente legati alla gestione degli ovociti e alla tecnica di congelamento impiegata. Innanzitutto, è fondamentale che gli ovociti vengano conservati il giorno stesso del prelievo, idealmente entro otto ore, per preservarne l'integrità.
Come spiega la professoressa Porcu, gli ovociti della donna, rispetto agli spermatozoi e agli embrioni (il cui congelamento è molto più semplice), sono tra le cellule umane più grandi e ricche di acqua. Questa caratteristica li rende particolarmente vulnerabili durante il processo di congelamento, poiché la probabilità di formazione di ghiaccio intracellulare, che ne riduce il tasso di sopravvivenza, è molto elevata. Per mitigare questo rischio, è cruciale l'uso di un crioprotettore che riduca il quantitativo di acqua all'interno della cellula, come ad esempio propandiolo, dimetilsolfossido o saccarosio.
Anche il metodo di congelamento influenza in modo significativo la buona riuscita della vitalità del gamete e il successo della fecondazione. Un progresso rivoluzionario in questo campo è stato lo sviluppo della "vitrificazione", una tecnica ultrarapida di congelamento. Questa tecnica limita o addirittura impedisce la formazione dei cristalli di ghiaccio all’interno della cellula, migliorando significativamente l’efficacia e il successo delle tecniche di PMA con ovociti ed embrioni criopreservati. La vitrificazione degli ovociti è considerata il gold standard per le donne in età fertile che intendono preservare la propria fertilità.
Non si può sottovalutare la qualità ovocitaria, fondamentale per garantire la sopravvivenza dei gameti dopo lo scongelamento e una maggiore probabilità di successo di fecondazione e gravidanza. Ma quando un ovocita si può definire di buona qualità? La qualità dell’ovocita è valutata dall’aspetto del citoplasma, dallo strato di membrana vitellina e dal globulo polare. Il citoplasma dovrebbe essere omogeneo, senza granuli. La presenza di vacuoli, il colore scuro o la deformazione sono considerati segni di scarsa qualità cellulare.
Un aspetto assolutamente da non sottovalutare è l'età della donna al momento della crioconservazione: per non aumentare troppo il rischio di andare incontro ad anomalie malformative e genetiche del feto come la trisomia 21, responsabile per circa il 95% dei casi di sindrome di Down, gli ovociti andrebbero crioconservati non dopo i 35 anni.
Aspettative Realistiche e Potenziale di Successo
La crioconservazione degli ovociti rappresenta indubbiamente una grande opportunità per chi abbia ricevuto una diagnosi, tumorale o non, e per chi voglia semplicemente esprimere una scelta per quanto riguarda il proprio futuro riproduttivo. Tuttavia, è di fondamentale importanza avere aspettative realistiche riguardo a questa procedura. Criopreservare i propri ovociti non offre la certezza assoluta di riuscire a concepire e procreare un figlio, ma solo una ragionevole probabilità che questo accada. Garanzie, purtroppo, non possono essercene. Le donne potrebbero, infatti, lasciarsi cullare da un "falso senso di sicurezza" rispetto alla possibilità di concepire in ogni caso, ma il successo procreativo della Criopreservazione Ovocitaria (CPO) dipende da più fattori cruciali. Questi includono il momento in cui sono stati criopreservati gli ovociti, il loro numero e l'età della donna al momento del prelievo.
Secondo i dati attuali, la probabilità di una nascita è significativamente influenzata da questi parametri. Con 24 ovociti si registra un "cumulative live birth rate" (o CLBR, un indice del successo totale di procreazione) di oltre il 90%, mentre si attesta all’85.2% per 10-15 ovociti utilizzati, a condizione che questi siano stati prelevati e conservati prima dei 35 anni di età della donna. La conservazione di 10 ovociti offre una probabilità di una nascita per ogni ovocita del 60.5% per le donne sotto i 35 anni, ma questa percentuale si riduce drasticamente a solo il 29.7% per quelle oltre i 35 anni.
Esiste dunque il rischio che chi sceglie la CPO non abbia compreso in modo corretto i profili di efficacia di queste tecniche e tenda a sovrastimarne l’efficacia, come per altro confermato da alcuni studi. Questo sottolinea l'importanza di una comunicazione chiara e completa da parte del personale sanitario.
Rischi e Considerazioni per la Salute della Donna
Come ogni procedura medica, anche la crioconservazione ovocitaria presenta possibili rischi o controindicazioni per le donne. Il rischio fondamentale, come precisa la professoressa Eleonora Porcu, è quello legato alla stimolazione ormonale effettuata farmacologicamente per far sì che gli ovociti crescano in numero superiore a uno, per avere maggiori possibilità di sopravvivenza.
Alle volte, infatti, si può andare incontro alla sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS), che rappresenta la complicanza più rilevante della stimolazione ormonale. Seppur poco frequente, è più facile che si verifichi nelle donne giovani e in quelle affette da ovaio policistico. Questa sindrome può avere effetti collaterali lievi o moderati nel 3-6% dei casi, mentre può presentare effetti collaterali più gravi nell’1-3% dei casi. Come si è detto, per ottenere la maturazione contemporanea di più follicoli ovarici, al fine di disporre di più ovociti utili ad essere fecondati, occorre sottoporsi a più cicli di stimolazione ovarica. Le ovaie, in alcuni casi, possono rispondere esageratamente alla terapia, determinando un eccessivo aumento di volume, lo sviluppo di cisti e la formazione di liquido all’interno della cavità addominale. È un aspetto che richiede attenta gestione e monitoraggio da parte del medico specialista.
Un altro aspetto da non sottovalutare è che la gravidanza in età avanzata non è mai una passeggiata, soprattutto a partire dai quarant'anni. La gravidanza è una condizione fisiologica fino a un certo punto, ma può tramutarsi in patologica in ogni momento, anche nelle donne giovani, perché la gravidanza è intrinsecamente imprevedibile. Come conclude Eleonora Porcu, è importante considerare questi aspetti per prendere decisioni informate.
In Italia, l’accesso alla PMA è regolato su base regionale, con differenze notevoli rispetto all’età massima consentita per le procedure. Ad esempio, in Umbria il limite massimo è fissato a 42 anni, mentre in Veneto il limite massimo è di 50 anni. Le altre regioni si collocano tra questi due estremi, con l’eccezione della Lombardia che non stabilisce un limite massimo di età per la PMA omologa, dove i gameti appartengono alla coppia che si sottopone al trattamento. Queste variazioni regionali aggiungono un ulteriore strato di complessità per le donne che cercano di accedere a queste tecniche.
Salute dei Nati da Ovociti Crioconservati e il Futuro della Ricerca
Una delle preoccupazioni principali per le donne che optano per la crioconservazione ovocitaria riguarda la salute dei futuri bambini. Fortunatamente, gli studi attuali offrono rassicurazioni importanti. Se si decide di posticipare la maternità per motivi medici o personali, crioconservando i propri ovociti quando sono ancora giovani, è possibile ridurre o addirittura eliminare il rischio aggiuntivo di anomalie cromosomiche e genetiche che deriva dal concepire in età avanzata. Secondo gli studi, infatti, l’incidenza delle anomalie cromosomiche e genetiche dipende più dall’età dell’ovocita che dall’età della donna al momento della gravidanza. Questo significa che un ovocita congelato a 30 anni manterrà il suo profilo di rischio genetica tipico di quell'età, anche se impiantato quando la donna ha 40 anni.
Diversi studi hanno dimostrato che gli embrioni ottenuti da ovociti criopreservati tramite vitrificazione sono comparabili, per percentuale di fertilizzazione, impianto e gravidanze portate a termine, rispetto a quelli ottenuti da donatrici sane dopo superovulazione ormonale. E non solo: i bambini nati tramite CPO non presentano percentuali di anomalie congenite superiori a quelli di altri bambini nati tramite altre tecniche di PMA. Questi dati sono estremamente incoraggianti e contribuiscono a rafforzare la fiducia nella sicurezza e nell'efficacia di queste procedure.
Tuttavia, è importante sottolineare che, per quanto riguarda la salute dei bambini sul lungo periodo, sono necessari ulteriori studi. La medicina riproduttiva è un campo in continua evoluzione, e la ricerca scientifica è fondamentale per monitorare e comprendere appieno ogni implicazione a lungo termine.
L'Importanza Cruciale dell'Informazione e del Supporto Multidisciplinare
Dato il complesso contesto che circonda la crioconservazione ovocitaria, l'informazione gioca un ruolo fondamentale. È di vitale importanza che il personale sanitario comunichi in modo dettagliato e preciso tutti i potenziali rischi di questa procedura per la salute della donna, i dati relativi all’efficacia e al successo rispetto alla condizione ed età della donna, i maggiori rischi per la salute della donna e dei nascituri legati a una maternità in età più avanzata, i costi complessivi della procedura se al di fuori di indicazioni mediche, le possibili alternative che esistono per la genitorialità e, infine, la mancanza di studi che riportino gli effetti di queste tecniche sul medio e lungo periodo.
Crioconservazione ovocitaria: quanto ne sappiamo e perché considerarla?
Una consulenza sulla preservazione della fertilità può essere utile anche dopo la chemioterapia: attraverso dei semplici esami del sangue ed un’ecografia è possibile stimare la riserva ovarica residua e valutare il tasso di successo della procedura. La preservazione della fertilità è un percorso che può e deve essere altamente personalizzato e che richiede il coinvolgimento di diverse professionalità, da ginecologi a oncologi, biologi e psicologi. Il miglioramento della prognosi a cui stiamo assistendo negli ultimi decenni sta rendendo sempre più evidente che, accanto al trattamento della patologia oncologica (che continua ad essere la sfida prioritaria), ad oggi è possibile aspirare a traguardi sempre più ambiziosi anche in termini di qualità della vita.
I progressi nelle terapie oncologiche e l’efficacia dei programmi di screening precoce hanno significativamente aumentato i tassi di sopravvivenza dei pazienti oncologici negli ultimi anni. Dopo la nascita di Louise Joy Brown, la prima persona al mondo nata con la fecondazione artificiale nel 1978, la medicina riproduttiva e le tecniche di PMA hanno compiuto progressi notevoli, anche nel campo della crioconservazione ovocitaria, offrendo nuove possibilità a milioni di persone.
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