La gestione di una gravidanza che presenta variazioni nella crescita fetale e nei livelli di liquido amniotico richiede una comprensione multidisciplinare dei meccanismi fisiopatologici che regolano il benessere intrauterino. La distinzione tra feti costituzionalmente piccoli (SGA - Small for Gestational Age) e feti con vera restrizione della crescita (Fetal Growth Restriction - FGR) rappresenta la sfida principale per l'ostetrico moderno.
Definizione e inquadramento clinico della FGR
I feti in cui si ha una vera restrizione della crescita in utero vengono definiti Feti FGR. Si intende per FGR un feto che ha manifestato in utero, in seguito ad osservazioni seriate della crescita in rapporto a curve di accrescimento di riferimento, un rallentamento o un arresto del potenziale di crescita con valori della circonferenza addominale e del peso stimato al di sotto del 10° percentile associato ad alterazioni del liquido amniotico e delle flussimetrie. Il termine FGR definisce quindi l'incapacità del feto di raggiungere il proprio potenziale di crescita a causa di un fattore patologico, più comunemente la disfunzione placentare. In questi feti piccoli si verifica una riduzione degli scambi ossigenativi-metabolici con conseguente rischio di esito potenzialmente sfavorevole.
L’importanza di questa patologia è legata più che al basso peso del feto alla elevata morbilità e mortalità fetale e perinatale che ne consegue. Si distingue una forma ad esordio precoce (identificata prima della 32a settimana), considerata grave in quanto associata a funzione placentare anormale e precoce deterioramento delle funzioni fetali con conseguente parto pretermine, da una forma ad esordio tardivo.
Diagnostica ecografica e parametri biometrici
Nel primo trimestre, il parametro biometrico più attendibile per la stima dell'epoca gestazionale è la misurazione della lunghezza vertice-sacro (CRL). Se vi è una discrepanza di 7 giorni o più tra età gestazionale anamnestica e età gestazionale ecografica bisogna ridatare l'epoca gestazionale. Nel II trimestre, in genere a > 24 settimane di gestazione, l'epoca gestazionale e nello specifico il peso fetale stimato (EFW) viene calcolato col nomogramma della formula di Hadlock che utilizza le misurazioni ecografiche del diametro biparietale (BPD), circonferenza cranica (HC), circonferenza addominale (AC) e lunghezza del femore (FL). Allo stato attuale è ritenuto dai vari Autori che una circonferenza addominale inferiore al 10° percentile per l'epoca gestazionale è il parametro più sensibile per la individuazione dei feti SGA/FGR.
Il ruolo della velocimetria Doppler nell'emodinamica fetale
La velocimetria Doppler consente di valutare la funzione utero-placentare attraverso lo studio dei flussi nelle arterie uterine e ombelicali. In presenza di un difetto di crescita, la persistenza di un PI medio delle arterie uterine elevato (PI medio > 95° percentile per epoca gestazionale) è associata a insufficienza placentare. L'aumento del PI nelle arterie uterine provoca un aumento delle resistenze nella vascolarizzazione placentare con conseguente riduzione della superficie placentare disponibile per lo scambio di ossigeno e nutrienti cui segue un progressivo aumento del PI nelle arterie ombelicali (UAPI).
Adattamenti vascolari: il distretto cerebrale e l'arco aortico
Nelle fasi avanzate dell'insufficienza vascolare placentare il feto attua dei meccanismi di compenso all'ipossia. Il flusso nelle arterie cerebrali medie è un flusso ad alta resistenza; le arterie cerebrali, in risposta all'ipossia fetale, vanno incontro a vasodilatazione (Brain Sparing Effect). Per quanto concerne l'arco aortico e l'aorta fetale, l'indice di pulsatilità (PI) è anch’esso correlato alla prognosi fetale. Il flusso in aorta, dopo la 20a settimana di gestazione, è caratteristicamente un flusso ad alta resistenza con valori di P.I. attestati intorno a 2,0. Il flusso aortico viene studiato valutando la fase telediastolica EDF (end diastolic flow): in condizioni patologiche la EDF può scomparire o essere negativa. In presenza di una condizione di ipossia cronica con iposviluppo asimmetrico del feto si ha un aumento del P.I. aortico, segnale di un incremento delle resistenze periferiche che il cuore fetale deve vincere.
Dinamiche del liquido amniotico
Il liquido amniotico circonda il feto e la sua quantità è un indicatore critico della funzione renale e placentare. L'oligoidramnios (quantità insufficiente) è presumibilmente dovuto alla diminuzione della minzione fetale come conseguenza della ridistribuzione del flusso sanguigno dai reni verso organi più sensibili alla ipossiemia fetale come encefalo e cuore. L'oligoidramnios è uno dei segni distintivi nella diagnosi di FGR ed è associato a un esito negativo quando l'EFW è <3 ° percentile per l'età gestazionale. Al contrario, il polidramnios aumenta il rischio di aneuploidia e di sindromi genetiche.
EMODINAMICA INTERVENTISTICA NEL BAMBINO E NEL GIOVANE ADULTO CON CARDIOPATIA CONGENITA
Le cause di oligoidramnios includono l'insufficienza uteroplacentare, l'uso di farmaci (come ACE-inibitori o FANS), la rottura delle membrane o difetti congeniti delle vie urinarie. La gestione prevede l'ecografia per monitorare la crescita fetale e misurare i livelli del liquido amniotico, oltre al monitoraggio della frequenza cardiaca fetale (non stress test). Il trattamento mira alle patologie sottostanti; in casi di eccesso di liquido amniotico, raramente si procede alla rimozione se non in condizioni di grave sofferenza materna o rischio di parto pretermine.
Considerazioni sulla gestione nutrizionale e soglia renale
In merito alle domande poste, è fondamentale sottolineare che l'alimentazione mirata, sebbene utile per il controllo metabolico materno (prevenzione del diabete gestazionale e controllo della crescita), deve essere sempre inserita in un contesto di monitoraggio clinico stretto. La menzione al "superamento della soglia renale" si riferisce solitamente alla capacità dei reni di filtrare e riassorbire glucosio; in gravidanza, la soglia renale per il glucosio è fisiologicamente ridotta, il che può portare a glicosuria anche con livelli di glicemia plasmatica normali. Tuttavia, questa non deve essere confusa con la funzione renale fetale. L'adozione di una dieta specifica va sempre validata dal ginecologo curante, poiché la restrizione calorica non deve mai compromettere l'apporto di micronutrienti essenziali per lo sviluppo fetale.
In caso di "curva positiva" (miglioramento o stabilizzazione della crescita), ci si attende un monitoraggio continuo ma meno invasivo, con l'obiettivo di giungere a un parto spontaneo in epoca prossima al termine. In caso di "curva negativa" (deflessione della crescita o peggioramento dei parametri Doppler), il monitoraggio diventa più frequente per identificare il momento ottimale per l'espletamento del parto, che potrebbe essere anticipato per evitare l'esposizione del feto a un ambiente intrauterino non più idoneo agli scambi metabolici necessari. La gestione di queste gravidanze, basata sulle evidenze correnti (RCOG, FIGO, NICE), richiede un bilanciamento costante tra il rischio di prematurità e il rischio di ipossia cronica.
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