La fecondazione assistita, o procreazione medicalmente assistita (PMA), rappresenta la soluzione più comune per le coppie che hanno difficoltà a concepire un bambino in modo naturale. Grazie ai progressi della scienza medica e della medicina riproduttiva, oggi è possibile fare ricorso a varie tecniche per raggiungere l’obiettivo, come l’inseminazione artificiale, la fecondazione in vitro (FIVET) e l'ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi). Secondo recenti statistiche, circa il 3% dei bambini nati in Italia è frutto di tecniche di PMA. Il numero è in crescita anno dopo anno e sebbene queste procedure abbiano donato a tante persone la magia della genitorialità, molti sono ancora coloro che temono rischi per la salute del nascituro, sul breve e sul lungo termine, anche a causa del consenso informato che viene fatto firmare prima di ogni trattamento.
Il quadro clinico: procedure e rischi per la donna
Esistono potenziali rischi per la donna o per il nascituro, derivanti dal ricorso alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita? È una domanda comune fra i nostri pazienti. La procedura di PMA può essere considerata semplice e sicura, ma come ogni tipo di trattamento medico non può essere totalmente esente da rischi. Ad esempio, l’uso dei farmaci per la stimolazione ovarica espone la donna al rischio di insorgenza della sindrome di iperstimolazione ovarica severa (OHSS) con una incidenza variabile tra lo 0,5% al 5% (Delvigne et al., 2002). La condizione di iperestrogenismo indotta dalla stimolazione ovarica ormonale può, in pazienti geneticamente predisposte per trombofilia, aumentare il rischio di patologia trombotica. I dati della letteratura indicano che dopo una procedura di prelievo di ovociti c’è un basso rischio di problematiche strettamente connesse all’anestesia (circa 0,04%) e di complicanze per i pazienti legate alla procedura chirurgica (circa 0,5%).
In generale, quando messe a confronto con quelle ottenute spontaneamente, le gravidanze da fecondazione assistita presentano un aumentato rischio di ipertensione gestazionale, eclampsia e preeclampsia, diabete gestazionale, placenta previa, distacco di placenta, placenta accreta, parto pretermine, distocia, taglio cesareo ed emorragia post-partum. È da notare che le curve riguardanti i rischi ostetrici dimostrano un trend in aumento all’avanzare dell’età materna, in particolare nelle donne di età oltre i 35 anni (Wang et al., 2021, JAMA Network Open). L’incidenza di eventi avversi in gravidanza e nell’immediato post partum, sia materni che neonatali, si nota soprattutto in gravidanze in pazienti di età superiore ai 44 anni dopo trattamento di procreazione medicalmente assistita. Nel dettaglio, da alcuni studi emerge un aumento dei disordini ipertensivi, quali ipertensione gestazionale, preeclampsia ed eclampsia e di diabete gestazionale (Ben David et al, Materm Child Health J 2016; Arya et al, J of Women Health 2018).
La gestione del trasferimento embrionario e la prevenzione delle gravidanze multiple
Le considerazioni che seguono partono dal principio secondo cui nei nostri centri si privilegia il ‘single embryo transfer’: è stato dimostrato infatti che le conseguenze positive del trasferimento di un singolo embrione si riflettono anche sulla salute globale della progenie. Nonostante il gruppo Genera adotti politiche di trasferimento di singolo embrione, volte a minimizzare i rischi per la salute della donna e del bambino (Grady et al., 2012), non si può escludere totalmente il rischio che si instauri una gravidanza gemellare (circa nel 4% dei casi; Kawachiya et al, 2011) e molto raramente plurima.
Qualora si instauri una gravidanza gemellare (o trigemina) esiste un aumentato rischio che ciascuno dei gemelli abbia deficit fisici e/o mentali alla nascita. Con la fecondazione assistita è possibile scegliere di avere anche dei gemelli (in passato era prassi). Tuttavia, oggi si tende ad evitare di trasferire più di un embrione per volta nell’utero della futura mamma: le gravidanze multiple sono correlate a rischi maggiori sia per la donna che per i bambini. I gemelli infatti hanno un’alta probabilità di nascere prematuramente e questo può essere talvolta associato ad una minore funzione cognitiva e ad altre problematiche di salute, sul breve e lungo termine. È importante comprendere che l’impianto di tre o più embrioni aumenta la probabilità di una gravidanza plurigemellare e quindi di un parto molto prematuro, con tutte le conseguenze che questo comporta per la salute psicofisica dei neonati.
Il parto pretermine e l'esito neonatale
Un altro rischio che è stato frequentemente associato alla fecondazione assistita riguarda la probabilità di parto prematuro e di basso peso alla nascita. Le gravidanze ottenute attraverso tecniche di PMA, soprattutto quelle multiple (gemelli, trigemini), ma non solo, presentano un’incidenza più alta di nascite pretermine. I bambini nati prematuramente possono avere maggiori probabilità di sviluppare problemi respiratori, neurologici o di apprendimento. Il basso peso alla nascita è un’altra potenziale complicazione, con conseguenze che potrebbero includere difficoltà nello sviluppo fisico e cognitivo.
Sebbene i rischi siano modesti, i neonati dopo gravidanza singola da fecondazione in vitro rispetto a quelli concepiti spontaneamente hanno maggiori probabilità di avere esiti perinatali sfavorevoli, in particolare di parto pretermine o con basso peso alla nascita. Tuttavia, tali dati vengono desunti, per la maggior parte, da studi retrospettivi ed è pertanto difficile valutare i rapporti causali. Era già noto da studi precedenti che i bimbi concepiti con la PMA corrono un maggior rischio di parto pretermine e basso peso alla nascita. Nei decenni passati questo rischio era significativo a causa della frequenza elevata di gravidanze gemellari tra le donne che ricorrevano alla procreazione assistita. Era abitudine trasferire nell’utero più di un embrione simultaneamente, per migliorare la probabilità che almeno uno attecchisse. Oggi i protocolli sono cambiati: si tende a trasferire un embrione per volta e la frequenza delle gravidanze gemellari da PMA si è notevolmente ridotta. Di conseguenza anche il rischio di parto pretermine e basso peso alla nascita si è ridotto, ma rimane tuttora più elevato rispetto alle gravidanze da concepimento spontaneo.
Sviluppo fisico e cognitivo: prospettive a lungo termine
Pochi mesi fa un gruppo di ricercatori dell’Università di Bristol, in collaborazione col Registro Nazionale Gemelli dell’Istituto Superiore di Sanità italiano, ha valutato statura, peso e indice di massa corporea di oltre 150.000 neonati, bambini, adolescenti e giovani adulti, tra cui più di 4.000 concepiti grazie alla PMA. È risultato che alla nascita e nei primi anni di vita i bimbi concepiti in vitro sono in media leggermente più piccoli, in termini di statura e peso, rispetto ai coetanei concepiti spontaneamente. Tuttavia, col passare degli anni la differenza si attenua e alle soglie dell’adolescenza si annulla. Anche i bimbi concepiti con PMA che sono singoli, non gemelli, alla nascita e nei primi anni di vita sono in media leggermente più piccoli dei coetanei concepiti spontaneamente.
ISS, 26 maggio 2022 - Gli effetti della procreazione assistita sulla crescita dei bambini sono trascurabili, e tendono a sparire nella tarda adolescenza. Lo afferma uno studio, condotto dall'Università di Bristol e al quale ha partecipato il Registro Nazionale Gemelli (RNG) dell’Istituto Superiore di Sanità, pubblicato oggi su JAMA Network Open. I genitori e i loro figli concepiti da PMA possono essere rassicurati poiché, sulla base di questi risultati, è improbabile che queste differenze abbiano conseguenze sulla loro salute. Infine i dati relativi allo sviluppo cognitivo e psicomotorio sono concordi nel rilevare l’assenza di differenze fra i concepiti spontaneamente o a seguito di FIVET/ ICSI (Sanchez-Albisua et al., 2011).
PMA E GRAVIDANZA NATURALE: ci sono differenze?
Genetica e malformazioni: il peso del background familiare
La possibilità che il bambino nasca con una malattia genetica è una preoccupazione comune tra i genitori che ricorrono alla PMA. In passato è stato ipotizzato che le tecniche di manipolazione degli embrioni possano aumentarne l’insorgenza; tuttavia, studi scientifici mirati hanno dimostrato come la maggior parte delle malattie genetiche trasmesse ai figli attraverso la fecondazione assistita dipenda da anomalie già presenti nei genitori, piuttosto che dalle tecniche stesse. Ad oggi, grazie alla diagnosi genetica preimpianto (PGD) c’è la possibilità di evitare significativamente tali rischi: questa tecnica consente di selezionare embrioni sani, minimizzando le possibilità di trasmissione di patologie gravi.
L’aumentato rischio di insorgenza di anomalie, malformazioni, patologie neonatali sembra essere principalmente legato a fattori come l’età materna avanzata al momento del concepimento e alla possibile presenza di fattori genetici collegati all’infertilità. Nella fattispecie, non si può escludere che tali effetti siano dovuti non tanto alle procedure di procreazione assistita, ma alle caratteristiche della popolazione che vi accede. In un’ampia valutazione effettuata sui dati più recenti della letteratura emerge, infatti, l’importanza del background familiare (più che della tecnica in sé) sull’aumento del rischio di malformazioni congenite in bambini nati da tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (Pinborg et al.). La maggior parte della letteratura è concorde nel ritenere che non vi siano differenze statisticamente significative fra la percentuale di malformazioni in bambini nati su ciclo fresco o su congelato (Pinborg et al., 2013, Maheshwari et al., 2016, Zhao et al.).
È uno dei timori più grandi e sentiti, a lungo analizzato dagli studiosi: in effetti un lieve aumento del rischio di malformazioni congenite nei bambini nati da tecniche di PMA sussiste. In particolare, è stato osservato un numero leggermente più alto di anomalie cardiache, gastro-intestinali e del sistema nervoso centrale rispetto ai bambini concepiti naturalmente. Tuttavia, è importante sottolineare che queste differenze sono spesso influenzate da fattori esterni, come l’età avanzata dei genitori e la presenza di patologie preesistenti. La maggior parte degli esperti concorda nel ritenere che la PMA non sia di per sé la causa diretta di tali condizioni, ma piuttosto un fattore che può sommarsi ad altri elementi di rischio.
Analisi critica delle evidenze statistiche
Diversi studi hanno evidenziato un lieve aumento della frequenza di alcuni specifici difetti congeniti tra i bambini concepiti col ricorso alla PMA rispetto a quelli concepiti spontaneamente. Si tratta, in particolare, di difetti a carico dell’apparato gastrointestinale, dell’apparato muscolo-scheletrico e di quello genito-urinario. Per esempio, si indaga sul rischio che i figli maschi nati da padri infertili grazie alla ICSI, cioè alla tecnica che consiste nell’iniettare lo spermatozoo direttamente all’interno dell’ovocita, possano ereditare l’infertilità paterna e in seguito avere problemi quando a loro volta cercheranno di diventare genitori. La ICSI, cioè, non cura l’infertilità paterna ma la aggira e, se il problema è di origine genetica, può tornare a manifestarsi una generazione dopo. Su questa eventualità al momento mancano evidenze definitive.
Il 15% delle infertilità maschili e il 10% di quelle femminili ha origine genetica, dunque le coppie che accedono a un percorso di PMA hanno un rischio maggiore di trasmettere a un figlio un’anomalia genetica rispetto alla popolazione generale. Infine, c’è da fare un’osservazione: benché la frequenza di alcuni specifici difetti congeniti sia superiore tra i bambini concepiti con la PMA rispetto a quelli concepiti spontaneamente, la frequenza delle malformazioni di qualunque tipo, diagnosticate alla nascita, è inferiore tra i piccoli concepiti con la procreazione assistita rispetto alla popolazione generale. Da uno studio dell’Istituto Superiore di Sanità, nel 2015 il tasso di malformazioni alla nascita per i bimbi concepiti con PMA era pari al 7,8 per mille, per la popolazione generale era pari al 21,2 per mille.
Benessere psicofisico e impatto dei protocolli multidisciplinari
Non bisogna trascurare l’impatto psicologico della fecondazione assistita, sia sui genitori che sul nascituro. L’intero processo può essere emotivamente impegnativo, e la paura di complicazioni o insuccessi può aumentare il livello di stress nei futuri mamma e papà. Questo stress potrebbe avere un effetto sul benessere del bambino, soprattutto se la gravidanza è accompagnata da ansie legate ai possibili rischi. Alcune ricerche hanno ipotizzato che i bambini concepiti tramite fecondazione assistita potrebbero avere una maggiore predisposizione a problemi di sviluppo cognitivo, disturbi comportamentali o condizioni croniche come l’asma e il diabete. Tuttavia, molti studi non hanno trovato prove conclusive che confermino un legame diretto tra PMA e questi disturbi. È importante sottolineare che la maggioranza dei bambini nati grazie alla fecondazione assistita cresce in modo sano e senza problemi particolari.
La fecondazione assistita offre speranza a molte coppie che desiderano avere figli, ma è fondamentale essere informati sui potenziali rischi legati a tali procedure. Un centro di eccellenza come Raprui può fare la differenza, offrendo un approccio multidisciplinare che combina le migliori tecniche di PMA con un’attenzione particolare al benessere psicofisico dei pazienti. Maria Cristina Valsecchi lavora come giornalista scientifica freelance per diverse testate, occupandosi principalmente di salute riproduttiva e salute materno-infantile. La corretta informazione rimane l'arma principale per le coppie, affinché possano affrontare questo percorso con consapevolezza, sapendo che sebbene la medicina offra strumenti straordinari, ogni intervento sul corpo umano richiede un'attenta valutazione del rapporto tra rischi e benefici, guidata sempre dal principio di prudenza e dalla selezione dei migliori protocolli clinici disponibili.