Le Percentuali di Successo della FIVET a Cittadella e i Fattori Determinanti

Sempre più pazienti infertili intraprendono il percorso della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) per coronare il desiderio di famiglia. Il Centro di Procreazione Medico Assistita (PMA) dell’ospedale di Cittadella, punto di riferimento per l'Ulss 6 Euganea e le province di Treviso, Venezia e Vicenza, si è affermato come "Hub" della Rete Regionale Veneta per la PMA dal 2022, offrendo un supporto completo per l'infertilità di coppia. Tra il 2018 e il 2023, il centro ha accolto 1.100 nuove coppie ed eseguito circa 1.500 trattamenti, che hanno portato alla nascita di ben 198 bambini.

La Complessa Realtà della Fertilità Umana

Comprendere le percentuali di successo nei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita richiede una premessa fondamentale: rimanere incinta non è semplice come sembra. La specie umana ha infatti una bassa efficienza del sistema riproduttivo; una giovane coppia presumibilmente fertile, intorno ai 30 anni, ha circa il 25% di possibilità di concepire spontaneamente dopo un mese di rapporti sessuali mirati e non protetti. Questa percentuale si riduce significativamente con l'aumentare dell'età, non superando il 20% oltre i 35 anni e calando ulteriormente al 10% oltre i 40 anni. Se una coppia non riesce a procreare e questa incapacità si protragga oltre un anno di rapporti sessuali mirati, è possibile che sia presente un problema di infertilità.

Fattori Determinanti il Successo della Fecondazione in Vitro

Il vero successo di un trattamento di fecondazione in vitro (FIVET) non è solo quello di mettere incinta la donna o la coppia con problemi di fertilità, ma di ottenere la nascita di un bambino sano a casa. I trattamenti di PMA hanno l’obiettivo di superare le difficoltà di concepimento e, più in generale, di creare le condizioni per iniziare e portare a termine la gravidanza con la nascita di un bambino sano. Esistono molti fattori che, individualmente o collettivamente, possono influenzare l'esito della FIVET.

L'Età della Donna: Il Fattore Predominante

L’età biologica è la prima variabile che interessa la PMA e uno dei fattori più importanti che determinano il successo dell'inseminazione artificiale. Le donne sotto i 35 anni hanno tassi di successo più elevati, con una probabilità che può superare il 40% per ciclo di trattamento (con gameti della coppia). Man mano che l’età aumenta, specialmente oltre i 40 anni, i tassi di successo tendono a diminuire drasticamente. Per le donne di età compresa tra i 40 e i 42 anni, le percentuali possono scendere intorno al 15%, mentre per quelle sopra i 43 anni il tasso di successo è spesso inferiore al 5%. Dopo i 35 anni, la fertilità femminile subisce un calo significativo e fisiologico, legato alla progressiva riduzione sia del numero sia della qualità degli ovociti disponibili. Questo declino incide direttamente sulle percentuali di successo della fecondazione assistita, rendendo più complesso ottenere una gravidanza, anche con tecniche avanzate come la FIVET o l'ICSI. Le percentuali di successo sono spesso suddivise tra donne più giovani e più anziane. L'età della donna diminuisce la riserva ovarica e anche la qualità degli ovuli. Anche se a 39 anni una gravidanza naturale è difficile, è possibile ottenerla con una FIVET. La probabilità di successo dipenderà principalmente dalla quantità e dalla qualità delle uova.

Qualità degli Ovuli e degli Spermatozoi

Oltre all'età della donna, la qualità degli ovuli è cruciale. La qualità dello sperma è altrettanto importante. Alcuni disturbi seminali come l'astenozoospermia (riduzione della motilità), la teratozoospermia (morfologia alterata) o l'oligozoospermia (riduzione del numero) possono rendere difficile la fecondazione. Talvolta ci si trova di fronte a una situazione di drastica riduzione del numero degli spermatozoi prodotti (criptozoospermia) o addirittura di totale assenza di produzione spermatica (azoospermia). In questi casi, l'ICSI può essere la soluzione. L’infertilità maschile è un problema assai più comune di quanto si pensi ed è spesso sottovalutato, poiché di frequente erroneamente confuso con la "potenza sessuale" ovvero la capacità di avere rapporti. Solo dopo l’analisi del liquido seminale (spermiogramma) l’uomo scopre eventualmente di avere una compromissione della qualità degli spermatozoi. Lo stile di vita (alcool, fumo, stress), l’inquinamento ambientale e l’esposizione a fattori di rischio lavorativi hanno sicuramente un peso determinante sulla qualità degli spermatozoi. Non sempre i gameti (ovociti e spermatozoi) sono disponibili in quantità/qualità sufficienti. Questa è la prima condizione di scelta tra una tecnica di fecondazione assistita omologa (con gameti appartenenti ai partner della coppia) o di tipo eterologo (gameti provenienti da donatori esterni alla coppia).

Causa dell'Infertilità

La causa dell’infertilità di coppia gioca un ruolo cruciale. Le coppie con problemi di ovulazione, per esempio, possono avere tassi di successo più elevati rispetto a quelle con infertilità non spiegata o dovuta a problemi maschili, come l’azoospermia. L’indicazione principale per il trattamento FIVET nel 2018 era il fattore femminile, rappresentando il 39,1% delle coppie con bassa riserva ovarica, malformazioni uterine, ostruzione delle tube di Falloppio, ecc. Le altre indicazioni per la FIVET sono state, dal più alto al più basso, cause miste, fattore maschile, sterilità di origine sconosciuta, donna senza partner maschile e studio delle malattie infettive. Secondo il Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita in Italia, il 16,2% delle coppie che si sottopongono a tecniche di PMA soffre di infertilità inspiegata (o idiopatica).

Tecnica di Fecondazione

Si distingue tra FIV convenzionale e ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi). Sebbene entrambi abbiano tassi di successo molto simili, l'ICSI ha alcune indicazioni specifiche, come il fattore maschile grave. La tecnica ICSI è la più utilizzata in tutti i laboratori per fecondare gli ovuli con lo sperma. Nel 2018 sono stati eseguiti 40.73 cicli di fecondazione in vitro con questa procedura. In alcuni casi, gli specialisti decidono di fecondare metà delle uova con il metodo tradizionale (FIV convenzionale) e l'altra metà con la tecnica ICSI. Questa è la cosiddetta FIVET mista. La fecondazione in vitro (FIVET) prevede di ricreare in vitro tutti i processi che portano all’unione dei gameti. Di conseguenza, è necessario avere in laboratorio sia l’ovocita sia lo spermatozoo ed eseguire la fertilizzazione in provetta. FIVET e ICSI sono tecniche con un tasso di fecondazione leggermente diverso: mediamente 65% per FIVET e 75% per ICSI.

Congelamento degli Ovuli o Embrioni e il Trasferimento Embrionale

Il trasferimento di embrioni congelati ha mostrato percentuali paragonabili a quelle degli embrioni freschi e in qualche caso superiori. Infatti la percentuale di cicli FER (fecondazione con utilizzo di embrioni crioconservati) conclusi con una gravidanza è stata del 34% nel 2021, mentre quella dei cicli FO (Frozen Oocyte - Trasferimento di embrione ottenuto da ovocita crioconservato) è stata del 19,23%. La tecnica di vetrificazione utilizzata oggi offre alti tassi di sopravvivenza. Tuttavia, la qualità degli ovuli e degli embrioni può essere in qualche modo influenzata e influenzare il risultato della FIVET. Al momento non vi sono evidenze scientifiche che concludono se sia più vantaggioso trasferire in utero embrioni freschi o preventivamente crioconservati mediante vitrificazione. Statisticamente, i tassi di successo del transfer di embrioni congelati sono infatti sovrapponibili. Gli elementi di maggior differenziazione nei due casi sono, da una parte, la preparazione ormonale dell’endometrio della donna, e dall’altra, i processi di laboratorio relativi al congelamento e allo scongelamento degli embrioni. Durante una procedura di PMA, la stimolazione per il recupero degli ovociti innalza infatti i livelli di estrogeni e progesterone disturbando la recettività endometriale. Crioconservare gli embrioni e posticipare il trasferimento in un ciclo preparato "ad hoc" al fine di ottimizzare la recettività endometriale può quindi aumentare il tasso di successo della fecondazione assistita. Per contro, un embrione scongelato potrebbe in qualche caso risentire della tecnica di vitrificazione e scongelamento e dare un risultato inferiore. Nelle donne ad alto rischio di iperstimolazione ovarica o con endometrio non idoneo, il trasferimento a fresco è da evitare.

Selezione Embrionaria

È fondamentale classificare adeguatamente gli embrioni in base alla loro qualità e scegliere per il trasferimento quello che presenta il maggior potenziale di impianto. Le tecniche avanzate di selezione embrionale, come la diagnosi genetica preimpianto (DGP) e il time-lapse, offrono tassi di successo superiori.

Numero di Embrioni Trasferiti

Il trasferimento di più di un embrione aumenta la probabilità che almeno uno di essi si impianti e porti ad una gestazione. Tuttavia, questo aumenta anche la probabilità di una gravidanza multipla, cosa che oggi si cerca di evitare a tutti i costi a causa dei rischi che essa comporta sia per la madre che per il feto.

Protocollo di Medicazione

Gli ormoni ricevuti dalla paziente durante la stimolazione ovarica e la preparazione dell'endometrio determineranno il numero di ovuli ottenuti per la FIVET e le caratteristiche dell'utero al momento del trasferimento, rispettivamente.

Clinica di Fertilità e Tecnologie

Ogni centro riproduttivo ha un protocollo di lavoro diverso. Inoltre, l'esperienza degli embriologi è fondamentale per il successo del trattamento. La presenza di attrezzature e tecnologie all’avanguardia nel laboratorio IVF è cruciale per garantire che gli embrioni si sviluppino e siano selezionati in condizioni ottimali (es. incubatori all'avanguardia con sistemi time-lapse integrati per il monitoraggio continuo).

Tassi di Natalità e Statistiche Generali

Ci sono molti modi per esprimere i risultati di un trattamento di fertilità: tasso di impianto, tasso di gravidanza, tasso di parto, tasso di natalità in vivo, ecc. I tassi che tutti i centri di riproduzione assistita dovrebbero prendere in considerazione sono i tassi di natalità sana, dato che questo è un dato fornito dal SEF e lo si considera importante per i pazienti di riproduzione assistita.

Nel 2018, il Registro SEF ha riportato i seguenti tassi di natalità per trasferimento di embrioni:

• FIVET convenzionale:

  • Donne <35 anni: 36,6%
  • Donne 35-39 anni: 26,9%
  • Donne ≥ 40 anni: 12,4%

• FIV-ICSI e FIV mista:

  • Donne <35 anni: 35,8%
  • Donne 35-39 anni: 25,6%
  • Donne ≥ 40 anni: 12,8%

In sintesi, le percentuali di successo ottenute nel 2018 per il trattamento FIVET sono state generalmente le seguenti:

• Tasso di gravidanza: 35,6% (gravidanze per trasferimento di embrioni)
• Tasso di parto: 25,8% (nascite per trasferimento di embrioni)
• Tasso di parto unico: 86,3% (nascite singole per numero di nascite totali)
• Tasso di natalità gemellare: 13,6% (nascite gemellari per numero totale di nascite)
• Tasso di aborto: 23,0% (aborti per numero di gravidanze)
• Tasso di natalità in vivo: 29,2% (bambini nati per trasferimento di embrioni)

A corredo di questi dati, occorre sottolineare che essi rappresentano statistiche generali (su tutto il territorio nazionale) e non possono predire il risultato individuale. Ogni coppia è un caso unico caratterizzato da diverse variabili, come lo stile di vita, il supporto psicologico e la qualità delle strutture mediche.

Alternative e Percorsi Complementari

Purtroppo, può accadere che la donna non ottenga una gravidanza dopo diversi trasferimenti di embrioni in diversi cicli di FIVET. A questo punto, sarà necessario prendere una decisione e cercare delle alternative a seconda delle caratteristiche di ogni coppia, poiché esistono altri trattamenti e tecniche complementari che possono aumentare le possibilità di gravidanza.

In particolare, la DGP (Diagnosi Genetica Preimpianto) e l'ovodonazione sono i trattamenti indicati per le donne anziane che non raggiungono la gravidanza con i propri ovuli. I tassi di consegna dei trasferimenti possono aumentare notevolmente:

• Fecondazione in vitro con le proprie uova: 25,8%
• Fecondazione in vitro con DGP: 37,4%
• Fecondazione in vitro con ovuli da donatrice: 41,4%

I tassi di consegna per trasferimento embrionale con DGP e ovodonazione sono molto simili. Le ragioni sono ovvie: la DGP garantisce il trasferimento di embrioni geneticamente sani con un maggiore potenziale di impianto e, d'altra parte, gli ovuli donati provengono da ragazze giovani e sane e sono di ottima qualità. Tuttavia, va notato che qui si considerano le percentuali di successo per ogni trasferimento di embrioni. Il problema con la PGD è che non sempre è possibile ottenere embrioni sani per il trasferimento e a volte il ciclo deve essere annullato. Per questo motivo, le donne con una riserva ovarica molto bassa o i cui ovuli accumulano mutazioni genetiche dovute all'età dovranno ricorrere alla FIVET con ovodonazione se vogliono diventare madri.

Anche se l'età dell'uomo non influisce allo stesso modo sull'esito della FIVET, c'è anche un leggero aumento del tasso di successo della FIVET con lo sperma del donatore rispetto alla FIVET con i propri gameti. La programmazione di una fecondazione eterologa con ovodonazione o con donazione di liquido seminale è un iter molto semplice, che passa attraverso la selezione di una donatrice/un donatore compatibile con la coppia ricevente: le donatrici, come da normativa vigente, sono giovani donne senza problemi di fertilità, e dunque le percentuali di successo di una ovodonazione sono sensibilmente più alte rispetto a quelle di riuscita di una fecondazione omologa.

Il Concetto di Probabilità Cumulativa di Gravidanza

Nell’approcciarsi ai trattamenti di PMA, è di fondamentale importanza comprendere che le possibilità di ottenere una gravidanza aumentano ad ogni tentativo: è il concetto di probabilità cumulativa di gravidanza. Tutti gli studi effettuati in tal senso mostrano che la probabilità di successo aumenta effettuando più tentativi, ovvero più trasferimenti embrionari. In un ciclo di fecondazione in vitro possono prodursi più embrioni di quelli necessari ad un singolo trasferimento. Questi embrioni in “sovrannumero” vengono crioconservati e sono disponibili per transfer successivi. Il tutto porterebbe ad ottenere tassi di gravidanza anche superiori a quelli naturalmente ottenibili (come accennato, la FIVET ha una percentuale di successo al primo tentativo del 38,2%, che aumenta fino a quasi l’80% al terzo tentativo), a parità di condizioni, nella specie umana.

Tecniche di Primo Livello: L'Inseminazione Intrauterina (IUI)

L'inseminazione intrauterina è una tecnica definita di I livello. Si applica solo in coppie selezionate per età, che non presentino infertilità maschile grave e/o infertilità tubarica. Il tasso di successo dell’inseminazione intrauterina è più basso rispetto alle tecniche di II livello, poiché non abbiamo nessun controllo sul processo. Tuttavia, l’inseminazione intrauterina si caratterizza per una minor invasività sia tecnologica (la fecondazione avviene in-vivo) che farmacologica (richiede solo una blanda stimolazione ovarica).

Misurazione del Successo nella PMA

L’obiettivo di una procedura di Procreazione Medicalmente Assistita è quello di generare una gravidanza, ma anche di creare le condizioni per poterla portare a termine con la nascita di un bambino sano. L’ottenimento della gravidanza viene valutato tipicamente a due livelli: il test di gravidanza positivo (beta-hCG +), che è il primo segnale di una gravidanza, riflesso del risultato del trattamento, e indica l’avvenuto impianto dell’embrione nell’utero, solitamente 14 giorni dopo il transfer.

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