Per molte coppie e donne che desiderano avere un figlio, il concepimento può rappresentare una sfida. Attualmente, si stima che circa una donna su sei (dal 12% al 15%) riscontri difficoltà nell’ottenere una gravidanza, spesso senza una spiegazione immediata o chiara. Sfatiamo, una volta per tutte, questo dubbio: tra le metodiche di fecondazione assistita vi è, anche, l’inseminazione artificiale (più tecnicamente definita IUI), ossia un’inseminazione che avviene direttamente in utero.
Il panorama della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
L’inseminazione artificiale rappresenta una delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) maggiormente impiegate per superare problemi di infertilità. Ovvio che vi è una fondamentale distinzione fra metodiche di I livello e metodiche di II e III livello. Le prime, fra le quali la più importante è rappresentata dall’inseminazione artificiale, si caratterizzano per la semplicità di realizzazione e una ridotta invasività. Sono accomunate dal presupposto che la fecondazione si realizzi all’interno dell’apparato genitale femminile.
Le tecniche di primo livello, più semplici, sono quelle procedure che favoriscono il concepimento spontaneo a livello delle vie genitali femminili. Rientrano in questa categoria i monitoraggi della crescita follicolare con o senza stimolazione ovarica, seguiti da rapporti mirati o da Inseminazione Intra-Uterina (IUI). Le tecniche di secondo e terzo livello, più complesse delle precedenti, sono quelle procedure in cui il concepimento si ottiene “in vitro”: l’incontro tra gameti maschili e femminili avviene infatti in laboratorio con l’ottenimento di embrioni che verranno poi trasferiti in utero. Rientrano in questa categoria i trattamenti di FIVET e ICSI, con o senza prelievo testicolare/epididimario degli spermatozoi.
Inseminazione Intrauterina (IUI): definizione e applicazione
L’I.U.I. è una tecnica che prevede il trattamento del liquido seminale e quindi la sua deposizione tramite un apposito catetere in utero. L'inseminazione artificiale imita semplicemente la riproduzione naturale: gli spermatozoi, selezionati anteriormente in laboratorio, vengono depositati in modo artificiale nell'apparato riproduttore della donna, nel momento prossimo all'ovulazione.
L’inseminazione artificiale coniugale (IAC) o inseminazione artificiale omologa (HAI), diversamente dall’inseminazione artificiale con donatore, è un tipo di inseminazione artificiale in cui viene utilizzato lo sperma del partner o del marito. In generale, è raccomandata per le giovani coppie che, dopo un anno o più di sesso non protetto, non hanno ancora raggiunto la gravidanza.
Si rivela un’opzione valida quando il quadro clinico mostra la presenza di lievi anomalie dello sperma (ad esempio, lieve diminuzione della motilità o della concentrazione spermatica). L’inseminazione artificiale è, anche, indicata nei casi di endometriosi lieve o moderata. E ancora, per le donne con anomalie cervicali o con muco cervicale ostile. Quando queste condizioni impediscono il passaggio normale degli spermatozoi verso l’utero, l’inseminazione artificiale può rappresentare una soluzione efficace.
IVI Riproduzione assistita: Inseminazione Artificiale - UE, 2014
Il protocollo clinico: dalla stimolazione al test
Per massimizzare le possibilità di successo, molto spesso si ricorre alla stimolazione ovarica controllata. Cioè, attraverso farmaci specifici, si induce lo sviluppo di più follicoli, incrementando così il numero potenziale di ovociti disponibili per la fecondazione. Dalla stimolazione ovarica al momento dell’inseminazione vero e proprio possono trascorrere, generalmente, da 10 a 14 giorni.
Durante questo periodo, i medici monitorano attentamente lo sviluppo follicolare mediante ecografie transvaginali e dosaggi ormonali. La IUI può essere effettuata in ciclo spontaneo (con il monitoraggio del follicolo che si sviluppa spontaneamente), ma più frequentemente si effettua una stimolazione ovarica con clomifene o gonadotropine. L’obiettivo è quello di indurre le ovaie a produrre più di un follicolo ed ottenere la contemporanea maturazione di 2-3 cellule uovo, per aumentare le possibilità che almeno una di queste venga fecondata.
La capacitazione dello sperma
Il trattamento del liquido seminale viene definito capacitazione e riguarda una serie di modificazioni simili a quelle che si verificano nel tratto genitale femminile dopo un normale rapporto; attraverso questo processo lo spermatozoo raggiunge la capacità di fertilizzare gli ovociti. L’obiettivo è quello di separare gli spermatozoi dal plasma seminale, sostituendolo con un terreno di coltura con pH ed equilibrio acido-base ottimali, al fine di ottenere un’alta percentuale di cellule mobili, morfologicamente normali, e fornire un campione incontaminato.
Una tecnica comune è la separazione per gradiente di densità discontinuo: consiste nella centrifugazione di plasma seminale su gradienti di densità costituiti da silice colloidale rivestita con silano. Le cellule vengono separate a seconda della loro densità; inoltre, gli spermatozoi mobili migrano attivamente attraverso il gradiente per formare un sottile pellet alla base del tubo di centrifugazione. Si procede all’immissione nella cavità uterina, previa incubazione a 37°C per 30-60 minuti.
Fattori di successo e aspettative
Affinché il trattamento abbia successo, è necessario che la donna non abbia più di 36 anni e che i marker che definiscono la sua riserva ovarica siano buoni. Si stima che la probabilità di concepimento post-metodica, per singolo ciclo, sia compresa tra il 10% e il 20%. Dato che il tasso cumulativo di successo può aumentare fino a circa il 50% dopo quattro tentativi, le coppie possono sperimentare stress e ansia legati sia per durata del processo sia per l’esito incerto delle singole procedure.
È importante affrontare questo percorso con consapevolezza delle possibili sfide emotive e psicologiche che possono emergere. A maggior ragione perché, oggi, l’evoluzione delle tecniche e delle tecnologie applicate garantisce miglioramenti costanti nei tassi di successo, rendendo questa modalità di trattamento sempre più efficace e accessibile.
Rischi associati alle tecniche di PMA
Uno dei rischi principali è la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS), una reazione esagerata alla somministrazione ormonale spesso necessaria per stimolare la produzione di ovociti. Un altro rischio riguarda le gravidanze multiple. Inoltre, da non sottovalutare è anche l’aspetto psicologico. Infine, nonostante sia abbastanza raro, esiste il rischio di gravidanza ectopica, ovvero quando l’ovulo fecondato si impianta fuori dall’utero.
Il quadro normativo e l'accesso in Italia
Le “Norme in materia di PMA” sono oggetto della Legge n. 40/2004. Questa legge è stata ed è tuttora oggetto di dibattiti di tipo etico e legislativo, e i vari divieti sono stati via via abbattuti. Dopo la promulgazione della legge 40/2004, è stato istituito il Registro Nazionale di PMA, gestito dall’Istituto Superiore di Sanità, che consente di censire tutti i centri che operano sul territorio e di verificarne l’attività e le prestazioni offerte.
L’accesso a queste tecniche dovrebbe essere consentito, come recita la Legge 40, soltanto “quando sia accertata l’impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione … documentate da atto medico” e deve seguire i principi di gradualità e del consenso informato. Non è consentito, ad esempio, l’accesso alla fecondazione eterologa da parte delle coppie omosessuali o delle donne single.
I centri attivi che hanno effettuato tecniche di PMA in Italia nel 2021, in base alla relazione del Ministro della Salute al Parlamento, sono 340 di cui 101 pubblici, 20 privati convenzionati, 220 privati (138 di I livello e 202 di II e III livello). Gran parte delle strutture (59,9%) nel 2021 risultano concentrate in 5 regioni: Lombardia, Campania, Sicilia, Lazio e Veneto.
Approfondimento sulle tecniche di II e III livello
Quando le tecniche di primo livello non sono sufficienti, si ricorre alla FIVET (Fertilizzazione in Vitro con Trasferimento dell'Embrione). Il primo tentativo coronato da successo di FIVET avvenne nel 1978. Con questa tecnica, gli ovuli prelevati dalle ovaie in cui si è indotta un’ovulazione multipla, sono fertilizzati in una “provetta” dagli spermatozoi del partner maschile della coppia.
La procedura per la FIVET richiede, nella maggior parte dei casi, la soppressione della normale attività ipofisaria e, successivamente, un’induzione ovulatoria multipla cui segue un prelievo degli ovociti. Questi dovranno poi essere fecondati in appositi terreni di coltura con gli spermatozoi in laboratorio. Si osserveranno in coltura gli embrioni eventualmente ottenuti che, infine, si trasferiranno in utero.
Un'altra metodica fondamentale è l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI). Con questa tecnica si riesce ad iniettare un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita attraverso una speciale apparecchiatura detta micromanipolatore. Sono sufficienti pochi spermatozoi per poter ottenere embrioni che, una volta trasferiti in utero, possono dare luogo ad una gravidanza. Questa tecnica ha avuto una grande diffusione perché è riuscita a dare la possibilità di avere un bambino a coppie che, a causa di un quadro seminale di grave dispermia o anche di azoospermia, erano considerate senza speranza.
Gestione dei gameti e conservazione
Le tecniche di aspirazione (PESA, TESA) sono utilizzate soprattutto a scopo diagnostico nei casi di sospetta azoospermia ostruttiva. Queste tecniche permettono la conservazione delle cellule a tempo indeterminato. Per preservare le cellule dallo shock termico, provocato dal passaggio di stato dell’acqua, viene utilizzato un freezing medium, contenente specifiche sostanze crio-protettrici.
Lo spermatozoo si presta bene alla crio-conservazione, poiché all’interno della cellula è presente poca acqua. La procedura consiste nel portare il liquido seminale a temperature progressivamente più basse fino all’immersione in azoto liquido a -196°C. A differenza dello spermatozoo, l’ovocita ha una maggiore componente liquida, che rende più difficoltosa la crio-conservazione. Il crio-congelamento classico prevede il congelamento lento degli ovociti attraverso una progressiva riduzione della temperatura; la vitrificazione, invece, prevede un congelamento immediato.
Gli embrioni possono essere congelati al 2-3° giorno dopo la fecondazione oppure al 5° giorno allo stadio di blastocisti. Queste opzioni sono essenziali per avviare una gravidanza anche in caso di insuccesso delle “tecniche a fresco” ed evitare un doppio iter di stimolazione ovarica.
Considerazioni finali sulla scelta del percorso
La scelta tra IUI e altre metodiche di fecondazione dipende da diversi fattori. È consigliata per coppie che soffrono di infertilità inspiegata, condizione in cui, nonostante approfondite indagini mediche, non si riescono a identificare cause specifiche dell’infertilità. Per orientarsi, conviene partire dal medico di famiglia o dal proprio ginecologo, che possono dare indicazioni preziose alla coppia. Ma potrebbe essere utile anche fare un’indagine per conto proprio e consultare i dati riguardanti i centri di fecondazione assistita presenti sul territorio.
Nelle situazioni in cui il trattamento dell’infertilità solo con farmaci non ha ottenuto la gravidanza o non ha probabilità di ottenerla, si possono prendere in considerazione le tecniche ART, come la fecondazione in vitro. Talvolta, se il rischio di anomalie genetiche è alto, spesso durante la FIVET è possibile esaminare l’embrione prima dell’impianto nell’utero della donna, con una procedura chiamata diagnosi genetica preimpianto.
In definitiva, la decisione dipende da vari fattori: grado di compromissione reale della potenzialità riproduttiva della coppia, durata nel tempo dell’infertilità, equilibrio della vita sessuale, possibilità e disponibilità a sottoporsi a iter diagnostici-terapeutici a volte ripetitivi, e ultimo, certamente non per importanza, l’età, soprattutto della donna. Ogni percorso è unico e richiede una personalizzazione basata sulle evidenze cliniche e sul benessere psicofisico della coppia.
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