Introduzione: La Cornea e l'Importanza della sua Salute Oculare
La cheratite è un'infiammazione della cornea, la membrana trasparente che riveste la parte anteriore dell’occhio. Questa struttura è fondamentale per la visione, poiché consente il passaggio della luce e la sua focalizzazione sulla retina. Detta anche cheratocongiuntivite, la cheratite è un'infiammazione della cornea, la membrana trasparente che ricopre la superficie anteriore dell'occhio e che è responsabile del passaggio della luce all'interno. La cornea è, insieme al cristallino, la struttura anatomica che permette all'occhio di diventare una lente. Normalmente trasparente, questa struttura rappresenta la prima "lente" che la luce incontra nel suo percorso verso il cervello.
Il processo infiammatorio, di gravità variabile, può essere causato da un'infezione batterica, virale, fungina, micotica o parassitaria. L'eziologia comprende anche traumi oculari, esposizione ad agenti chimici o fisici, alterato trofismo e alterazione del film lacrimale. I sintomi della cheratite possono variare in base alla causa e alla gravità dell’infiammazione. Sensazione di fastidio alla luce e sensazione di corpo estraneo sono i sintomi principali. I sintomi acuti sono un dolore molto intenso all'occhio, poiché la cornea è riccamente innervata dal nervo trigemino, tanto che può risultare difficoltoso aprirlo. Un trattamento tempestivo è essenziale per prevenire danni permanenti alla cornea e alla vista.
La Cheratite Erpetica: Definizione e Impatto
La cheratite erpetica è un'infezione della cornea, la parte anteriore trasparente dell'occhio, causata dal virus herpes simplex. Questa infezione può colpire diversi strati della cornea e produrre una reazione infiammatoria. La cheratite erpetica è una patologia infiammatoria che interessa la cornea, cioè la membrana che ricopre la parte anteriore dell'occhio, attraverso la quale è possibile intravedere l'iride e la pupilla. La cheratite erpetica rappresenta uno dei più gravi problemi oftalmologici in quanto può determinare la perdita della trasparenza corneale con riduzione della capacità visiva.
La cheratite da herpes simplex è una delle principali cause di cecità in tutto il mondo. L'infezione corneale causata dal virus dell'herpes simplex rappresenta la seconda causa di cecità nel mondo dopo i traumi. Tra le forme di cheratite più diffusa in età pediatrica occorre ricordare quelle virali, in particolare da Herpes virus e da adenovirus.
Cause e Meccanismi di Trasmissione del Virus Herpes Simplex
Come anticipato, la cheratite erpetica è un'infiammazione della cornea causata dal virus herpes simplex. Questo agente virale infetta generalmente solo le palpebre ed i loro bordi; talvolta, però, può coinvolgere anche congiuntiva, cornea e altre strutture oculari. In alcuni casi, l'infezione può essere causata dal tipo 2 (HSV-2), che si manifesta più comunemente a livello genitale, mentre il responsabile principale è solitamente il virus dell'herpes simplex tipo 1 (HSV-1), noto anche per causare l'herpes labiale. La cheratite erpetica può essere causata anche dal virus herpes zoster, noto come “fuoco di Sant’Antonio".
Il virus dell'herpes simplex si diffonde per contatto da mucosa a mucosa o per mezzo di secrezioni prodotte da membrane mucose infette, come da bocca a bocca o da saliva o lacrime cariche di virus nell'occhio. Per questo, durante l'episodio di herpes labiale, occorre prestare massima attenzione a non portare le mani dalla bocca agli occhi.
Una volta che il virus infetta l'occhio, non può più essere eliminato. Le recidive della cheratite erpetica sono frequenti: come altri herpes virus, dopo il contagio e le prime manifestazioni della malattia, l'agente causale elude la difesa immunitaria, utilizzando la strategia della latenza. In pratica, il patogeno permane nell'organismo, nascondendosi nei gangli nervosi, senza dare segno della sua presenza. Qui il sistema immunitario e i farmaci non possono attaccarlo, poiché non replica e non genera sufficiente quantità di peptidi di derivazione virale tali da segnalare la loro presenza alle cellule T citossiche. Quando si trovano nello stato di quiescenza all'interno delle cellule umane, gli herpes virus non provocano problemi; la latenza può durare diverse settimane, mesi, anni o perfino per tutta la vita.
Fattori Scatenanti le Recidive del Virus
In alcune circostanze, soprattutto quando le difese immunitarie si abbassano, l'herpes virus si riattiverà determinando un episodio di malattia. La cheratite erpetica si ripresenta in alcune situazioni favorevoli al virus herpes simplex. Le riattivazioni dell'infezione tendono a presentarsi nei periodi di forte stress psicologico e/o fisico oppure come conseguenza di un'eccessiva esposizione alla luce solare o di una marcata alterazione ormonale. Cali generalizzati delle difese immunitarie sono un fattore di rischio.
La riattivazione dell'herpes simplex latente può essere innescata dall'esposizione alla luce UV (per esempio, luce solare intensa, reticolazione corneale - un trattamento con luce ultravioletta che irrigidisce la cornea -, o procedure di rifrazione laser), da una febbre, da mestruazioni, da significativo stress fisico sistemico (per esempio, ustioni o fratture multiple), da un'immunosoppressione o dall'uso di glucocorticoidi (oftalmici topici, iniezione perioculare, iniezione intraoculare, o sistemica).
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Anatomia della Cornea e Classificazione della Cheratite Erpetica
Questa infezione può colpire diversi strati della cornea e produrre una reazione infiammatoria. In base alla zona dell'occhio colpita, la cheratite può essere classificata in superficiale e profonda. La cheratite da herpes simplex solitamente colpisce la superficie corneale, ma a volte coinvolge lo stroma corneale (gli strati più profondi della cornea) o la superficie corneale interna (l'endotelio), la camera anteriore e l'iride.
Quando il virus infetta per la prima volta la cornea, di solito colpisce l'epitelio, lo strato più esterno. Quando il virus si riattiva, può reinfettare l'epitelio o gli strati più profondi della cornea come lo stroma, lo strato più spesso della cornea, o l'endotelio, lo strato più posteriore. Inoltre, può causare una reazione infiammatoria nello stroma corneale o all'interno dell'occhio stesso. Il coinvolgimento stromale rappresenta probabilmente una risposta immunologica al virus.
Le tre tipologie principali della cheratite da herpes simplex sono la cheratite epiteliale (cheratite dendritica), la cheratite disciforme (endotelite localizzata) e la cheratite stromale.
Cheratite Epiteliale (o Dendritica)
La cheratite epiteliale si verifica quando il virus invade l'epitelio corneale producendo lesioni lineari ramificate chiamate lesioni dendritiche. Se non trattate, queste lesioni si allargano e crescono, assumendo l'aspetto di mappe chiamate lesioni geografiche. Questa forma di cheratite è caratterizzata da una caratteristica lesione ramificata (dendritica o serpentina) dell'epitelio corneale con terminali a bulbo che si colorano con fluoresceina. Recidive multiple di cheratite epiteliale possono provocare ipoestesia o anestesia corneale, ulcerazione, cicatrizzazione permanente e opacizzazione, assottigliamento dello stroma corneale e riduzione della vista.
Cheratite Stromale e Necrotizzante
La cheratite stromale appare quando si è già verificato un episodio di cheratite epiteliale e il virus è rimasto inattivo. Questo tipo di cheratite è dovuto all'infiammazione provocata da particelle di virus all'interno dello strato stromale della cornea. In questo caso, non vi è alcun virus attivo, ma la cornea diventa edematosa o "gonfia" causando una perdita della vista. Il coinvolgimento stromale rappresenta probabilmente una risposta immunologica al virus.
La cheratite stromale necrotizzante, invece, appare quando si è già verificato un episodio di cheratite epiteliale e il virus è rimasto dormiente. Questo tipo di cheratite colpisce lo stroma corneale, ma a differenza del tipo precedente, la cheratite stromale necrotizzante è causata dalla riattivazione e dall'invasione diretta del virus nella cornea. Generalmente causa un'infiammazione più virulenta della cornea e i sintomi sono più gravi. La cornea si edemizza e i globuli bianchi invadono questa zona, conferendo un aspetto simile a quello di un'infezione corneale da parte di altri germi, come batteri o funghi.
La cheratite stromale può causare necrosi dello stroma e grave dolore, fotofobia, sensazione di corpo estraneo, ulcerazione, cicatrizzazione permanente, opacizzazione, neovascolarizzazione, assottigliamento dello stroma corneale e riduzione irreversibile della vista.
Endotelite e Cheratite Disciforme
L'endotelite si tratta di un'infezione diretta del virus con infiammazione secondaria nello strato più profondo della cornea, l'endotelio. Provoca anche una reazione infiammatoria all'interno dell'occhio.
La maggior parte dei pazienti con cheratite disciforme, che coinvolge primariamente l'endotelio corneale, ha un'anamnesi positiva per cheratite epiteliale. La cheratite disciforme è un'area più profonda, a forma di disco, localizzata di edema e opacità stromale secondaria della cornea accompagnata da uveite anteriore. Questa forma può causare dolore, fotofobia e perdita reversibile della vista.
Sintomatologia della Cheratite Erpetica
I sintomi della cheratite erpetica variano in base alla gravità dell'infezione, ma i segni più comuni includono dolore oculare, sensazione di corpo estraneo nell'occhio, fotofobia (sensibilità alla luce), arrossamento oculare, riduzione della vista e lacrimazione eccessiva. La patologia si manifesta inizialmente con lacrimazione abbondante, dolore, sensazione di corpo estraneo, ipersensibilità alla luce, arrossamento congiuntivale e visione offuscata. I sintomi acuti sono un dolore molto intenso all'occhio, poiché la cornea è riccamente innervata dal nervo trigemino, tanto che può risultare difficoltoso aprirlo.
Infezione Primaria
L'infezione iniziale (primaria) è solitamente costituita da una congiuntivite non specifica autolimitante, spesso nella prima infanzia e solitamente senza il coinvolgimento corneale. I sintomi della prima infezione oculare da virus herpes simplex sono prodotti da una congiuntivite che può passare inosservata come quella causata da qualsiasi altro virus. Quando il virus infetta per la prima volta la cornea, di solito colpisce l'epitelio, lo strato più esterno. La cheratite da herpes simplex si manifesta, in genere, una settimana dopo il contatto del virus con la superficie oculare (infezione primaria). Se è interessata la cornea, i sintomi comprendono sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia e iperemia congiuntivale. A volte segue una blefarite vescicolare (vescicole sulla palpebra), i sintomi peggiorano, la visione si offusca e le flittene si aprono e si ulcerano, quindi scompaiono senza lasciare cicatrici in circa una settimana.
Infezione Ricorrente
L'herpes oculare ricorrente colpisce la cornea. Le lesioni possono coinvolgere ogni strato della cornea e sono mediate sia dall'agente virale, che dalla risposta immunitaria. Le recidive di solito assumono la forma di una cheratite epiteliale (chiamata anche cheratite dendritica), con lacrimazione, sensazione di corpo estraneo e una caratteristica lesione ramificata (dendritica o serpentina) dell'epitelio corneale con terminali a bulbo che si colorano con fluoresceina. Le infezioni ricorrenti possono provocare ipoestesia o anestesia (intorpidimento della superficie oculare), ulcere corneali profonde e cicatrici permanenti. Recidive multiple possono provocare ipoestesia o anestesia corneale, ulcerazione, cicatrizzazione permanente e opacizzazione, assottigliamento dello stroma corneale e riduzione della vista.
La cheratite stromale può causare necrosi dello stroma e grave dolore, fotofobia, sensazione di corpo estraneo, ulcerazione, cicatrizzazione permanente, opacizzazione, neovascolarizzazione, assottigliamento dello stroma corneale e riduzione irreversibile della vista. La cheratite disciforme può causare dolore, fotofobia e perdita reversibile della vista.
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Diagnosi della Cheratite Erpetica
I sintomi e le lesioni che caratterizzano la cheratite erpetica si prestano ad un'interpretazione abbastanza univoca. La diagnosi della cheratite erpetica viene effettuata da un oftalmologo. L'esame con la lampada a fessura è indispensabile. Nella maggioranza dei casi la presenza di un dendrite è sufficiente per confermare la diagnosi di cheratite dendritica da HSV. In alcuni casi, possono comparire ulcerazioni superficiali a forma di ramo (dette "ulcere dendritiche"), facilmente riconoscibili dagli specialisti durante un esame oculistico.
La diagnosi si basa sulla presenza della caratteristica ulcera corneale dendritica che si colora con fluoresceina all'esame con la lampada a fessura. La cheratite da herpes simplex è diagnosticata tramite l'esame obiettivo con lampada a fessura, un biomicroscopio che evidenzia, valutando il grado di infiammazione sulla superficie dell'occhio, la presenza di un’ulcera dendritica. La colorazione con fluoresceina evidenzia eventuali lesioni o ulcere dendritiche sulla superficie corneale.
La diagnosi di cheratite disciforme da herpes e di cheratite stromale da herpes è prevalentemente clinica, sulla base di un'anamnesi positiva per malattia oculare erpetica e dei risultati dell'esame con lampada a fessura. La cheratite stromale da herpes è caratterizzata da un'opacità stromale spesso accompagnata da neovascolarizzazione e infiammazione. La cheratite erpetica disciforme causa edema stromale dovuto a disfunzione endoteliale corneale. Quando l'aspetto non è conclusivo, la coltura virale o i test di amplificazione degli acidi nucleici di un tampone della lesione può confermare la diagnosi, attraverso esami di laboratorio.
Trattamento della Cheratite Erpetica
La cheratite erpetica richiede un trattamento tempestivo per evitare danni permanenti alla cornea. Il trattamento avviene con farmaci antivirali topici o sistemici. La maggior parte dei pazienti è quasi sempre gestita da uno specialista in oftalmologia.
Terapia Antivirale
Nel caso della cheratite virale, causata da virus come l’herpes simplex, il trattamento principale consiste nell’uso di colliri antivirali specifici, come l’aciclovir o il ganciclovir, che impediscono la replicazione del virus. Se il coinvolgimento è superficiale si può facilmente debellare con l'applicazione di pomate oftalmiche o colliri antivirali, per ridurre la gravità delle manifestazioni e accelerare i tempi di guarigione dalla cheratite erpetica. La cheratite dendritica (epiteliale) può essere trattata mediante terapia topica (per esempio, ganciclovir o trifluridina). La terapia topica è di solito efficace e viene ridotta gradualmente in 2-3 settimane.
In alternativa, la terapia orale (per esempio, aciclovir o valaciclovir) è anche efficace. L'aciclovir o il valaciclovir possono essere prescritti come terapia soppressiva per prevenire recidive frequenti e per preservare la vista nei pazienti la cui vista è stata minacciata. La dose di ciascun farmaco deve essere aggiustata nel caso dei pazienti con disfunzione renale. In alcune circostanze, soprattutto se l’infezione è estesa o grave, l’oculista può raccomandare anche una terapia antivirale orale, per rafforzare l’azione contro il virus. Pazienti immunocompromessi possono richiedere antivirali per via endovenosa (per esempio, aciclovir).
Corticosteroidi e la Loro Gestione
Se la causa principale della cheratite è l'infiammazione, i corticosteroidi topici devono essere usati sotto la supervisione dell'oculista e sempre con un antivirale adiuvante, poiché l'uso di corticosteroidi senza un antivirale preventivo può riattivare il virus e produrre un altro tipo di cheratite. L'utilizzo delle gocce di collirio a base di cortisonici è riservato esclusivamente ai casi gravi di cheratite erpetica (coinvolgimento dello stroma corneale o uveite): in simili circostanze, i pazienti dovranno attenersi scrupolosamente alle indicazioni fornite dal medico.I corticosteroidi topici sono controindicati nella cheratite epiteliale, ma possono essere efficaci se associati a un farmaco antivirale per gestire il coinvolgimento stromale degli stadi successivi (cheratite stromale o disciforme) o nell'uveite. In tali casi, ai pazienti può essere somministrato prednisolone acetato. In caso di coinvolgimento dello stroma o di comparsa di uveite è raccomandato associare anche corticosteroidi (prednisolone acetato) instillati negli occhi.
Altri Trattamenti e Supporto
La terapia ha l'obiettivo principale di evitare danni permanenti alla vista, oltre ad alleviare la sintomatologia. Farmaci topici per alleviare la fotofobia comprendono atropina 1% e scopolamina 0,25% 3 volte al giorno. Se l'epitelio che circonda il dendrite è lasso e edematoso, la sua asportazione mediante il delicato strofinamento con un bastoncino cotonato, eseguito prima di iniziare la terapia farmacologica, può accelerare la guarigione. Nella gestione della cura è opportuno anche indagare su eventuali cause sistemiche se legate a difetti del sistema immunitario. Le lacrime artificiali sotto forma di collirio sono utili per risolvere la secchezza oculare favorendo la lubrificazione dell'occhio.
Intervento Chirurgico: Trapianto di Cornea
Nei casi più estremi, quando l’infezione non è controllabile, si può rendere necessario un trapianto di cornea per ripristinare la trasparenza dell’occhio. Se la cheratite lascia una cicatrice corneale, detta leucoma, nella porzione centrale della cornea determinando un ostacolo alla visione, è necessario un intervento chirurgico. Infatti nella maggior parte di questi casi, specialmente quando l'opacità della cornea è relativamente profonda, si pone l'indicazione a un intervento di trapianto di cornea.
Prognosi e Complicazioni della Cheratite Erpetica
Con le cure adeguate, la sintomatologia della cheratite erpetica si risolve, in genere, entro qualche settimana. La cheratite virale, purtroppo, ha una tendenza a recidivare, quindi è importante continuare a seguire le indicazioni dell’oculista per evitare nuove infezioni. La cheratite da herpes simplex in genere è una recidiva di infezione da herpes simplex oculare primaria che era abitualmente una congiuntivite aspecifica autolimitante. Le lesioni possono coinvolgere ogni strato della cornea e sono mediate sia dall'agente virale, che dalla risposta immunitaria. Pertanto, le infezioni ricorrenti possono provocare ipoestesia o anestesia (intorpidimento della superficie oculare), ulcere corneali profonde e cicatrici permanenti.
La prognosi delle cheratiti dipende dalle caratteristiche del danno: dalla sua profondità per il rischio di opacità corneale e dalla localizzazione della lesione rispetto all'asse visivo per il rischio di diminuzione della capacità visiva. Segni caratteristici comprendono una lesione con ramificazione dendritica o una serpentina corneale (che indicano una cheratite dendritica) oppure un edema corneale opaco a forma di disco localizzato più un'uveite anteriore (che indicano una cheratite disciforme), o cicatrici stromali (che indica cheratite stromale). Queste complicanze possono portare a una significativa riduzione della capacità visiva o, nei casi più gravi, alla cecità.
Prevenzione della Cheratite Erpetica e Generale
Adottare alcune semplici, ma efficaci precauzioni quotidiane è fondamentale per prevenire la cheratite. La prevenzione consiste nell'evitare di toccare gli occhi con mani che possono essere contaminate da secrezioni contenenti il virus. Per prevenire la cheratite è raccomandata un'accurata igiene delle mani e degli occhi. Anche evitare di strofinarsi gli occhi con le mani sporche è un’altra misura preventiva molto importante. Le mani possono essere veicolo di batteri e altri microrganismi che, entrando in contatto con la cornea, possono causare infezioni e quindi cheratiti.
La prima, e forse più importante, precauzione riguarda l’igiene nella gestione delle lenti a contatto. Le persone che indossano lenti a contatto devono essere consapevoli della necessità di seguire scrupolosamente le linee guida sulla loro pulizia, conservazione e sul tempo di utilizzo.
Un altro aspetto importante per la prevenzione della cheratite è la protezione dai raggi UV. L’esposizione al sole senza protezione aumenta il rischio di cheratite attinica, una forma di danno da radiazione solare che può causare infiammazioni acute della cornea. Per prevenire questa condizione, è fondamentale indossare occhiali da sole di buona qualità con protezione UV al 100%, soprattutto quando si pratica sport all’aperto o si soggiorna in ambienti ad alta quota.
Inoltre, per chi è predisposto a occhi secchi o sindrome dell’occhio secco, è consigliabile utilizzare regolarmente lacrime artificiali o gel lubrificanti per mantenere la superficie corneale ben idratata e prevenire l’insorgenza di cheratiti da secchezza. L'uso abituale di colliri lubrificanti previene un'eccessiva secchezza dell'occhio, minimizzando il rischio di lesioni. L’uso di umidificatori in ambienti secchi, come uffici o case con riscaldamento, può anche essere utile per evitare che le lacrime evaporino troppo velocemente, riducendo il rischio di infiammazione della cornea. Infine, chi pratica attività sportive dovrebbe considerare l’uso di occhiali protettivi durante sport di contatto o in situazioni ad alto rischio di trauma.
Se avverti sintomi come dolore oculare persistente, visione offuscata, fotofobia (sensibilità alla luce) o lacrimazione eccessiva, è fondamentale consultare un oculista.
Altre Forme Comuni di Cheratite e Loro Trattamento
Oltre alla cheratite erpetica, esistono diverse altre forme di infiammazione della cornea, ciascuna con cause, sintomi e trattamenti specifici.
Cheratite Batterica
L’infezione batterica è una delle cause più frequenti di cheratite e si verifica soprattutto nei portatori di lenti a contatto che non seguono una corretta igiene. L’infezione può insorgere a seguito di un’abrasione corneale o di una scarsa igiene delle mani prima di toccare gli occhi o le lenti a contatto. Le cheratiti batteriche hanno un'evoluzione aggressiva e grave e possono lasciare danni importanti e permanenti.Quando la cheratite è di natura batterica, la terapia principale consiste nell’utilizzo di colliri antibiotici a largo spettro, che devono essere somministrati più volte al giorno per combattere l’infezione. Nei casi di cheratite batterica grave, soprattutto quando l’infezione non si risolve con i colliri, l’oculista potrebbe prescrivere antibiotici per via orale o iniezioni sottocongiuntivali.
Cheratite da Acanthamoeba
La cheratite da Acanthamoeba è causata da un protozoo ubiquitario presente nel terreno e nell'acqua. Spesso associata all'uso prolungato di lenti a contatto, alla scarsa igiene per la loro detersione con saliva e acqua del rubinetto e alla cattiva conservazione, la cheratite può essere provocata anche da questo protozoo ubiquitario. Nei portatori di lente a contatto la cheratite da Acanthamoeba è preceduta di solito da un trauma anche lieve e dall'esposizione ad acqua (classiche le infezioni contratte in piscina se si fa il bagno indossando le lenti a contatto) o terriccio contaminati. Si tratta di una delle forme più gravi e dolorose di cheratite, causata da un’ameba presente nell’acqua contaminata. Colpisce soprattutto chi utilizza lenti a contatto e ha l’abitudine di sciacquarle con acqua di rubinetto o di fare il bagno in piscine o laghi senza protezione per gli occhi.Per quanto riguarda la cheratite da Acanthamoeba, una delle forme più dolorose e difficili da trattare, il trattamento richiede una combinazione di antisettici specifici, antibiotici e farmaci antivirali per combattere l'infezione parassitaria. Questo trattamento può durare molti mesi e richiedere un monitoraggio costante da parte dell’oculista. Nei casi più estremi, quando l’infezione non è controllabile, si può rendere necessario un trapianto di cornea per ripristinare la trasparenza dell’occhio.
Cheratite Fungina
Le infezioni fungine della cornea sono meno frequenti, ma possono essere molto gravi. Spesso si verificano a seguito di traumi oculari con materiale vegetale (come un ramo o una scheggia di legno). Le cheratiti fungine vengono trattate con colliri antimicotici ad ampio spettro, come il voriconazolo o il fluconazolo. Poiché i funghi che causano la cheratite possono essere difficili da eliminare, il trattamento può durare settimane o addirittura mesi.
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Cheratite Adenovirale
La cheratite da adenovirus tende a diffondersi con grande facilità negli ambienti molto popolati, come la scuola.
Cheratite Non Infettiva
Infine, la cheratite non infettiva, che può derivare da secchezza oculare, esposizione ai raggi UV o traumi, viene trattata principalmente con lacrime artificiali o gel lubrificanti per alleviare il disagio e ridurre l’infiammazione. In alcuni casi, se la cheratite è causata da una irritazione cronica o da esposizione eccessiva a raggi UV (come nel caso della cheratite attinica), si consiglia l’uso di occhiali da sole protettivi o l’applicazione di impacchi freddi per lenire il dolore. La cheratite neurotrofica è una patologia degenerativa della cornea dovuta ad un danno del nervo trigemino. Le cheratiti di tipo non infettivo possono essere trattate con farmaci che favoriscono la dilatazione della pupilla e il rilascio del muscolo ciliare. In quanto tempo guarisce la cheratite, soprattutto quella non infettiva, dipende dalla causa scatenante e dalla tempestività del trattamento.