Il Catetere per Epidurale: Funzionamento, Benefici e Considerazioni Approfondite

L'anestesia epidurale, o peridurale, è una tecnica di analgesia loco-regionale ampiamente utilizzata in diverse procedure mediche, in particolare per la gestione del dolore durante il travaglio e il parto, oltre che in ambito chirurgico. Permette di vivere il momento del parto in maniera rilassata, riducendo significativamente il dolore senza compromettere la partecipazione attiva della donna. Questa procedura è realizzata da un medico anestesista e prevede la somministrazione di farmaci anestetici o analgesici in una specifica area della colonna vertebrale tramite un catetere, un sottile tubicino di materiale plastico.

Cos'è l'Anestesia Epidurale e il suo Scopo

L’anestesia epidurale è un tipo di analgesia che va a eliminare la sensibilità al dolore, permettendo di partorire naturalmente senza provare dolore. Non solo allevia i dolori del parto, ma è anche impiegata per il controllo del dolore durante e dopo interventi chirurgici al torace, all’addome, alla pelvi e agli arti inferiori. Consiste nella somministrazione di un farmaco anestetico locale o oppioide direttamente nello spazio epidurale del midollo spinale, protetto dalla colonna vertebrale. L’iniezione di anestetici locali e/o analgesici consente di bloccare o attenuare le stimolazioni dolorose che, attraverso i nervi periferici, giungono al midollo spinale e quindi al cervello. Questa metodica consente di anestetizzare ampie parti del corpo, come la regione addominale e gli arti inferiori, e permette l’esecuzione di interventi chirurgici anche molto invasivi a paziente sveglio o solo leggermente sedato.

Nel contesto del parto, l’analgesia epidurale (o peridurale) è la miglior tecnica per il controllo del dolore. I farmaci analgesici ed anestetici agiscono esclusivamente sulle vie di trasmissione del dolore e non sulle vie di trasmissione della sensibilità o sulle fibre motorie, permettendo alla donna di sentire le contrazioni ma di non provare dolore. Il basso dosaggio di analgesico che viene somministrato alla donna in procinto di partorire, permette comunque di partecipare attivamente al parto senza provare dolore eccessivo. I movimenti e la sensibilità cutanea non vengono compromessi.

Il Meccanismo d'Azione dell'Epidurale

Per comprendere come agisce l’epidurale, è fondamentale conoscere l'anatomia della colonna vertebrale. La colonna vertebrale, che è il principale sostegno del corpo umano, presenta al suo interno un canale chiamato canale vertebrale, dentro al quale è contenuto e protetto il midollo spinale con le sue meningi, membrane in grado di offrire protezione e nutrimento. Il midollo spinale è una struttura tubulare lunga e fragile, che inizia dal cervello e termina quasi al fondo della colonna vertebrale; attraverso sottili filamenti, i nervi spinali, collega il sistema nervoso centrale al resto dell’organismo, consentendo una trasmissione delle informazioni da e verso organi e arti.

L'analgesia epidurale è la via migliore per somministrare antidolorifici in un momento così delicato come il travaglio. Appena al di fuori delle meningi si trova uno spazio, lo spazio epidurale, nel quale vengono iniettati i farmaci che permettono l’analgesia epidurale. È proprio nello spazio peridurale, a livello della colonna vertebrale del tratto lombare, infatti, dove transitano veicolate da vie specifiche le informazioni dolorose. Queste vengono intercettate dai recettori collocati sulla via del parto, ovvero utero, collo dell’utero e canale vaginale dove transita il neonato. Iniettando proprio nello spazio peridurale lombare una soluzione molto diluita di farmaci analgesici, che generalmente sono anestetici locali e oppioidi, si riesce a bloccare solo l’informazione dolorosa, mentre tutte le altre informazioni relative alla sensibilità viaggiano inalterate.

È per questo che si parla di analgesia e non di anestesia: con l’epidurale, pur essendoci la scomparsa o comunque la sensibile riduzione del dolore durante il travaglio, viene mantenuta la sensibilità cutanea, la motilità e la sensazione di contrazione e di spinte, non dolorose, in modo tale da non influire sul parto che è un evento dinamico dove la mamma resta libera di assumere le posizioni che più preferisce.

La Procedura di Inserimento del Catetere Epidurale

La procedura per l'inserimento del catetere epidurale è delicata e richiede l'abilità dello specialista. Si inizia con l’inserimento di una cannula nel braccio che permette di somministrare un'infusione di liquidi alla partoriente durante tutta la durata della procedura, utile per mantenere stabile la pressione sanguigna. La donna viene quindi posizionata sul fianco o seduta con la schiena curva e, una volta assunta una di queste posizioni, l’anestesista localizza il punto adatto della spina dorsale. L’anestesia epidurale viene eseguita sul paziente seduto o sdraiato su un fianco, con la schiena incurvata in avanti, per aprire gli spazi tra le vertebre e avere un migliore accesso. Il paziente, in previsione dell’intervento chirurgico o del parto, deve rimanere il più possibile fermo nella posizione richiesta per non incorrere in complicazioni.

Una volta individuato lo spazio più idoneo all’inserimento dell’ago, si disinfetta l’area e la si rende insensibile tramite un anestetico locale, praticato con un ago molto sottile, che consente di eseguire la tecnica senza provocare dolore significativo. Successivamente viene inserito tra le vertebre un ago che permetterà di introdurre il catetere epidurale, un tubicino di materiale plastico. Dopo aver oltrepassato la pelle e le vertebre, l’ago raggiunge lo spazio appena fuori la membrana che avvolge i nervi spinali; il suo nome è “dura”, da cui deriva “epidurale”. Dopo averlo posizionato, l’anestesista si accerta che l’ago non perfori la membrana dura o un vaso sanguigno.

Quindi, un sottile catetere viene infilato attraverso l’ago nello spazio epidurale. L’ago subito dopo viene rimosso, lasciando in sede il catetere che, grosso poco più di un capello, viene fissato alla pelle del paziente con un cerotto e non provoca nessun fastidio né impedisce i movimenti. Tramite questo catetere verranno infusi i farmaci necessari per l’analgesia per tutto il tempo dovuto; infatti, il catetere può essere utilizzato in qualsiasi momento senza dover ricorrere a nuove punture. Solo l’esperienza e l’abilità manuale dell’anestesista nell’individuazione di questo spazio garantisce il buon risultato della procedura.

Campi di Applicazione dell'Anestesia Epidurale

L’anestesia epidurale trova ampio utilizzo sia in ambito ostetrico che chirurgico. Nell’analgesia di interventi chirurgici al torace, all’addome, alla pelvi e agli arti inferiori, permette un efficace controllo del dolore durante e soprattutto dopo l’intervento chirurgico, consentendo un più rapido recupero e ritorno alla normalità per il paziente. In questi casi, la dose di farmaco utilizzata è più elevata, e oltre all’abolizione della sensazione dolorifica, vi è associato anche un blocco dell’innervazione motoria dei muscoli degli arti inferiori, per cui il paziente non riesce a muoversi e l’effetto finale è molto simile a quello dell’anestesia spinale.

Un'altra applicazione è l'anestesia "blended" o combinata, ovvero l'associazione tra anestesia epidurale e anestesia generale, utilizzata nei più moderni protocolli per ottenere un miglior recupero dopo un intervento chirurgico. L'epidurale è impiegata anche nel trattamento del dolore cronico, come ad esempio dopo l’amputazione di un arto per la prevenzione e la cura della sindrome dell’arto fantasma.

L'Epidurale nel Parto: Analgesia e Anestesia

Nell'ambito del parto, l'epidurale è un diritto dal 2012, essendo entrata nei Lea (Livelli Essenziali di Assistenza). Permette alla futura mamma di decidere di ricorrere all’epidurale anche nella fase finale del travaglio, o in qualunque momento del travaglio. La partoanalgesia epidurale è una modalità di somministrazione di farmaci analgesici ed anestetici che agiscono esclusivamente sulle vie di trasmissione del dolore. Le contrazioni uterine vengono percepite, ma non sono dolorose. L’analgesia è efficace a dosaggi ridotti, con diminuzione degli effetti collaterali materni e fetali.

I benefici dell’epidurale sono diversi e riguardano la sfera emotiva, ma anche condizioni cliniche che riguardano la mamma e il bambino che sta per nascere. Tra i primi benefici ovviamente troviamo la riduzione del dolore. Le contrazioni ci sono, si sentono ma non provocano il dolore tipico delle contrazioni da parto. La donna può quindi partorire naturalmente e attivamente. La necessità di respirare velocemente diminuisce e permette di far arrivare più ossigeno al bambino. Con l'epidurale si sentirà distintamente la pressione della testa del neonato che porta la mamma a spingere; lo stimolo della spinta causato dal riflesso di eiezione è condotto da fibre epicritiche di grosso calibro che non sono bloccate dalla miscela analgesica che blocca solo gli stimoli dolorosi.

Si ricorre all’epidurale non solo per alleviare i dolori del parto, ma anche se subentrano delle particolari situazioni, come ad esempio il parto prematuro. Sia che si tratti di un travaglio prematuro o che sia un parto prematuro deciso dal ginecologo, spesso è preferibile ricorrere all’anestesia epidurale piuttosto che alla spinale o alla generale. È possibile fare l’epidurale anche per il cesareo. Se la donna è già stata sottoposta ad anestesia epidurale è solo necessario aumentare il dosaggio dei farmaci anestetici e sarà pronta in pochi istanti al taglio cesareo. Inoltre, grazie a questa tecnica, dopo l’intervento la donna disporrà di un miglior controllo del dolore e potrà quindi accudire da subito il suo bambino, favorendo tra l’altro un più efficace inizio dell’allattamento al seno.

Benefici Specifici dell'Anestesia Epidurale

L'epidurale consente un controllo ottimale del dolore, senza il rischio di depressione respiratoria, tipico degli anestetici oppiacei. Questo rende l'esperienza del parto più serena e controllata per la madre.

• Riduzione del dolore: Le contrazioni sono percepite ma non provocano il dolore acuto, consentendo alla donna di partecipare attivamente al parto in modo più confortevole.
• Mantenimento della motilità e sensibilità: A differenza di altre forme di anestesia, l'epidurale permette di mantenere la sensibilità cutanea e la capacità di movimento, se usata a dosaggi analgesici, il che è cruciale durante il travaglio.
• Miglior ossigenazione del feto: Riducendo lo stress materno e la necessità di respirare velocemente, l'epidurale contribuisce a un migliore apporto di ossigeno al bambino.
• Gestione della pressione sanguigna: La donna riceve per endovena un'infusione fisiologica per mantenere stabile la pressione sanguigna, un vantaggio importante per la sicurezza sia della madre che del feto.
• Adattabilità: La somministrazione continua tramite catetere consente di modulare l'effetto analgesico o anestetico a seconda delle necessità, anche in caso di parto cesareo urgente.
• Promozione dell'allattamento: Dopo il parto, un miglior controllo del dolore permette alla madre di accudire subito il neonato e favorisce un inizio efficace dell'allattamento al seno.

Differenza tra Anestesia Epidurale e Spinale

L’anestesia epidurale viene spesso confusa con la spinale. Sono due tipi di anestesia che possono essere praticate per la nascita di un bambino e per altri interventi. Pur presentando delle similitudini, come il fatto che vengono praticate attraverso una puntura sulla schiena e permettono di abolire il dolore, sono due tipi di anestesia diversi tra loro per molti fattori.

L’anestesia epidurale e quella spinale differiscono principalmente per il sito di iniezione dell’anestetico. Nell’anestesia epidurale, l’anestetico viene iniettato nello spazio epidurale, situato tra il legamento giallo e la dura madre, al di fuori del sacco durale che contiene il liquido cerebrospinale. L’anestesia spinale, invece, prevede l’iniezione dell’anestetico direttamente nello spazio subaracnoideo, dove è presente il liquido cerebrospinale. Questa tecnica comporta un’azione rapida e un blocco motorio e sensitivo più completo rispetto all’epidurale.

Un’altra differenza tecnica significativa riguarda la durata dell’effetto anestetico. L’anestesia spinale si fa attraverso una singola iniezione e gli effetti durano qualche ora. Nell’anestesia epidurale invece l’anestetico viene somministrato al bisogno attraverso un catetere, consentendo un controllo prolungato del dolore grazie alla possibilità di somministrare ulteriori dosi di anestetico. Il catetere può rimanere in sede per un arco di tempo che può raggiungere i 2-3 giorni, coprendo quindi non solo la durata dell’intervento, ma anche l’immediato post-operatorio.

Nella spinale il medicinale viene iniettato più "vicino" al midollo, dentro alle meningi, nel liquido cefalo rachidiano; nell’epidurale più "lontano", infatti si deve ricorrere a una maggiore quantità di farmaco per indurre l’effetto anestetico rispetto alla spinale. Tuttavia, un altro vantaggio dell’analgesia epidurale è che in genere viene mantenuta la capacità di movimento degli arti inferiori.

Sia l’anestesia spinale che l’epidurale sono spesso usate durante il parto. Mentre la spinale viene usata in casi di tagli cesarei non complicati, l’epidurale può essere utilizzata per parti cesarei, ma è spesso usata in parti naturali per non sentire dolore. La scelta tra anestesia epidurale e spinale dipende da vari fattori, tra cui la durata dell’intervento, la necessità di controllo del dolore post-operatorio e le condizioni cliniche del paziente.

È possibile inoltre l’esecuzione di una terza tecnica chiamata epidurale-spinale combinata (CSE). Questa è una combinazione tra spinale ed epidurale, ovvero viene effettuata prima l’anestesia spinale per un effetto rapido, e in seguito si possono continuare ad infondere farmaci con l’epidurale. È la tecnica maggiormente utilizzata nell’analgesia del travaglio di parto, permettendo un più rapido effetto analgesico rispetto alla sola epidurale. La dott.ssa Maria Grazia Frigo spiega che, per eseguire al meglio l’analgesia epidurale, non basta un’ottima competenza tecnica, fondamentale per il posizionamento in sicurezza del catetere peridurale, ma bisogna anche conoscere bene la fisiologia del travaglio e la fisiopatologia del dolore, espressione delle varie fasi del travaglio. Un professionista che si occupa di anestesia ostetrica non dirà mai alla partoriente che è troppo presto o troppo tardi per ricorrere all’analgesia. Si può fare analgesia anche a dilatazione completa con testa impegnata, sta all'anestesista usare un’altra via rispetto alla semplice epidurale. In questo caso, grazie alla competenza dell’intera equipe, anestesista, ginecologo e ostetrica, si userà la via combinata spino-peridurale.

Rischi ed Effetti Collaterali dell'Epidurale

Per quanto ci siano tutti i fattori che portano a ritenerla una pratica sicura, essendo un trattamento medico, ci sono dei rischi legati all’epidurale. Gli effetti collaterali dell’anestesia epidurale sono poco frequenti e molto raramente gravi. Tra gli effetti collaterali più comuni, che si manifestano a pochi minuti dall’iniezione del farmaco, vi è l’ipotensione (abbassamento della pressione sanguigna), causata dalla vasodilatazione indotta dal blocco simpatico. Questa è una complicanza piuttosto frequente e si risolve spontaneamente o al massimo attraverso una leggera idratazione del paziente, a cui viene chiesto di mantenere la posizione sdraiata per qualche minuto.

Altri effetti collaterali comuni includono:

• Mal di testa: Tra gli effetti collaterali dell’epidurale troviamo il mal di testa. Se compare, è un fastidio temporaneo che si risolve entro pochi giorni. Un forte mal di testa potrebbe essere causato dalla perforazione accidentale del sacco o del fluido che circondano il midollo spinale. In alcuni casi, sarà necessario iniziare un trattamento specifico, come l'iniezione di una piccola quantità di sangue del paziente per favorire la formazione di un coagulo (blood patch) per sigillare il foro creato. La cefalea post puntura durale si verifica in un caso ogni 1000 pazienti circa.
• Nausea e vomito: Sono in genere una conseguenza dell’ipotensione, ma possono anche essere causati dall’uso di farmaci oppioidi come antidolorifici.
• Prurito cutaneo: Può essere provocato dagli antidolorifici infusi con l’epidurale.
• Mal di schiena: È la complicanza che si presenta più frequentemente e generalmente si risolve spontaneamente nel giro di qualche settimana.
• Perdita di sensibilità della vescica e ritenzione urinaria: Se l’epidurale coinvolge anche i nervi responsabili del controllo della vescica, la persona potrebbe non avvertire la necessità di urinare. Questo inconveniente, che può mantenersi per qualche ora, viene risolto mediante l’inserimento di un catetere vescicale per lo smaltimento dell’urina prodotta.
• Parestesie: Alterata percezione della sensibilità, anch’esse comuni durante l’anestesia epidurale nella donna in travaglio. Compaiono alla penetrazione del catetere nello spazio peridurale.
• Brivido: È un evento frequente nelle donne in travaglio.
• Blocco lateralizzato: L’effetto anestetico è solo su una parte dell’addome, è l’espressione dello scorretto posizionamento del catetere.
• Aspirazione di sangue: È l’inconveniente più frequente durante l’esecuzione di un’anestesia epidurale, soprattutto in caso di preparazione al parto.
• Difficoltà all’avanzamento del catetere: Può essere dovuta alla penetrazione dell’ago in uno spazio diverso da quello peridurale.
• Passaggio in circolo dell'anestetico: Comparea di senso di "ebbrezza", tinniti, sapore metallico, diplopia e vertigini, sono i chiari segni del passaggio in circolo (nel sangue) dell’anestetico locale. Quest’incidente può verificarsi nonostante le manovre mediche siano state eseguite correttamente.

In rarissimi casi si sono verificati danni ai nervi di carattere transitorio o permanente, come la paralisi, una complicanza rarissima che si verifica in un caso ogni 200000 pazienti. L'anestesia epidurale può provocare la perdita permanente della sensibilità o del movimento di una regione del corpo, ad esempio di una o entrambe le gambe. Fortunatamente, si tratta di eventualità rarissime, grazie allo scrupoloso programma di addestramento cui sono sottoposti gli anestesisti per ridurre al minimo il rischio che insorgano queste complicazioni. Anche l'infezione, sebbene rara, può svilupparsi nel sito di inserzione del catetere, nonostante l'accurata pulizia e disinfezione.

Controindicazioni dell'Anestesia Epidurale

L’anestesia epidurale, come tutti i trattamenti, ha delle controindicazioni. Queste non consentono di procedere con la somministrazione di anestetico attraverso questo tipo di anestesia. È sempre consigliabile fare esami preliminari, se si vuole fare l’epidurale, ma anche se si pensa di non farla. Nell’ultimo mese di gravidanza, infatti, si svolgono una serie di esami che permettono al ginecologo e alla struttura ospedaliera scelta per partorire di avere un quadro clinico completo della donna.

Tra le controindicazioni troviamo:

• Allergia agli anestetici.
• Malattie emorragiche o alterazioni della coagulazione.
• Assunzione di anticoagulanti.
• Infezioni generalizzate (come setticemia, meningite) o infezioni alla schiena o della cute nella zona circostante la puntura.
• Gravi deformazioni della colonna vertebrale.
• Ipovolemia.
• Malattie del sistema nervoso.

Prima di eseguire l’anestesia epidurale, lo specialista procede alla visita del paziente, spiegandogli lo svolgimento della procedura e i possibili rischi. È importante che la donna sia informata e consapevole per fare scelte libere.

Domande Frequenti sull'Epidurale

Molte donne hanno dubbi e domande riguardo l'epidurale. Ecco alcune delle più comuni, con le risposte basate sulle informazioni disponibili:

L'epidurale è dolorosa?L’epidurale non è una pratica dolorosa. Si può sentire solo un po’ di fastidio quando viene inserito l’ago. Per ridurlo al minimo, l’epidurale viene preceduta da un’anestesia locale. Generalmente la sensazione che si prova durante l’inserimento dell’ago prima e del catetere poi è quella di pressione sulla schiena, ma non è affatto un dolore, quanto piuttosto un fastidio di breve durata. Nel caso in cui l’anestesista inserendo l’ago venga inavvertitamente a contatto con un nervo spinale, è possibile avvertire una sensazione simile ad una scossa elettrica in una gamba, ma anche in questo caso la sensazione è limitata a pochi attimi.

Quanto costa l'epidurale?L’anestesia epidurale in fase di travaglio non ha alcun costo, è gratuita in quanto rientrante nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Pur rientrando nei trattamenti gratuiti del sistema sanitario nazionale, a volte ci si può trovare a doverla pagare se la struttura ospedaliera non la garantisce h24.

Quando inizia l'effetto dell'epidurale e quanto dura?Una volta iniziata la procedura, l’epidurale inizia a fare effetto dopo meno di 20 minuti. Dopo circa 20 minuti dalla somministrazione, l’epidurale inizia a fare effetto. Comincia con una sensazione di intorpidimento dalla schiena in giù e poco dopo inizia l’effetto analgesico. La massima efficacia si ha generalmente entro 20-30 minuti dall’iniezione della dose. La durata dell’anestesia epidurale dipende dal tipo di intervento per cui si è resa necessaria. L’effetto può durare da qualche ora a diversi giorni (dura di più in caso di interventi di chirurgia maggiore) e può essere modulata dall’anestesista. Con la rimozione del catetere, l’effetto svanisce nel giro di 1-2 ore e il paziente riprende completamente la sensibilità, compresa quella vescicale (recuperando lo stimolo ad urinare).

Con l'epidurale aumenta la necessità di cesareo o dell'utilizzo della ventosa?Molti studi hanno confermato che il ricorso all’epidurale non aumenta il rischio di dover eseguire un parto cesareo o di dover ricorrere a un parto strumentale con applicazione della ventosa ostetrica.

Con l'epidurale aumenta il ricorso all'induzione del parto?Fare l’epidurale non aumenta le possibilità di dover ricorrere all’induzione del parto. Se quest’ultima dovesse essere necessaria, l’epidurale renderà le contrazioni indotte tramite ossitocina meno dolorose.

L'epidurale può non fare effetto?Si tratta di un’eventualità piuttosto rara, ma può capitare che l’epidurale non faccia effetto. In questo caso si valuta se associare all’epidurale un altro metodo per eliminare o alleviare il dolore.

L'epidurale può avere effetti sul bambino?No. L’epidurale non ha nessun tipo di effetto sul bambino, che durante tutta la durata del travaglio viene costantemente monitorato.

L'epidurale ha effetti sull'allattamento?No. L’epidurale non ha effetti sull’allattamento. Inoltre consente alla mamma di attaccare il bambino, per poter iniziare sin da subito con l’allattamento al seno.

Per fare l'epidurale è necessario fare una richiesta anticipata?Per fare l’epidurale non è necessaria una richiesta anticipata. Ma se la struttura ospedaliera non garantisce questo tipo di assistenza 24 ore su 24, in questo caso è necessario richiederla in anticipo.

Quante donne fanno l'epidurale in Italia?In Italia circa il 20% delle donne in gravidanza sceglie di fare l’epidurale per vivere più serenamente il momento del parto. Tuttavia, la media nazionale di interventi di analgesia epidurale effettuata durante i parti è ancora bassa rispetto al fatto che rientri nei LEA dal 2017. Questo spesso dipende dalla mancanza di personale qualificato o di competenze in molte realtà ospedaliere.

L'Importanza della Competenza Specialistica

La gestione dell'analgesia e anestesia epidurale richiede un'elevata specializzazione. Un professionista che si occupa di anestesia ostetrica non dirà mai alla partoriente che è troppo presto o troppo tardi per ricorrere all’analgesia. Come sottolineato dalla dott.ssa Maria Grazia Frigo, non c’è scritto da nessuna parte nella letteratura scientifica che non si possa fare un’analgesia in uno stadio avanzato, ma purtroppo i luoghi comuni hanno preso il posto delle competenze specialistiche. Sostenere che sia troppo tardi per fare analgesia epidurale è un alibi di comodo utilizzato per mancanza di personale qualificato in grado di affrontare analgesia in qualunque momento del travaglio. La complicanza più comune, la cefalea, si stima che possa essere ridotta a un 30% grazie all'attuazione di serie di strategie e un protocollo ad hoc.

L’epidurale, essendo una pratica medica, richiede una consulenza anestesiologica che può essere eseguita il giorno in cui si entra in travaglio, o giorni prima, a seconda delle regole vigenti in quel presidio ospedaliero. Durante la consulenza pre-parto, circa alla 35esima settimana di gravidanza, viene valutata e verificata l’idoneità al posizionamento della peridurale tramite anamnesi, esame obiettivo, esami del sangue. Inoltre, le donne verranno informate su tutte le varie strategie per il controllo del dolore durante il parto. Il compito dei professionisti è offrire un'informazione quanto più accurata possibile, ma la scelta e la decisione di effettuare o meno analgesia durante il parto verrà presa dalla mamma nel momento in cui si confronterà con il dolore del travaglio. Solo una donna informata e consapevole sarà in grado di fare scelte libere.

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