La nascita di un neonato, specialmente se prematuro o affetto da patologie, introduce i genitori e l'intera famiglia in un percorso complesso che richiede un'assistenza specializzata e tempestiva. In questo contesto, i programmi di "intervento precoce" emergono come strumenti fondamentali, progettati per supportare lo sviluppo dei neonati più fragili fin dai primi giorni di vita. Questi programmi, pur non rientrando direttamente nell'assistenza prenatale in senso stretto, rappresentano la prosecuzione essenziale di un continuum di cure che inizia ben prima della nascita, affrontando le sfide che possono derivare da una gestazione complessa o da una nascita anticipata.
Alcuni paesi hanno sviluppato programmi speciali per aiutare lo sviluppo dei neonati molto pretermine o malati, spesso denominati programmi di "intervento precoce" o "assistenza specializzata". È consigliabile che i genitori parlino con l'équipe sanitaria delle opzioni disponibili prima di lasciare l'ospedale, poiché questi interventi sono cruciali per il benessere a lungo termine del bambino. L'intervento precoce è un insieme di servizi e supporti che mirano ad aiutare i neonati e i bambini che potrebbero manifestare ritardi o disabilità nel loro sviluppo. Attraverso terapie mirate, attività educative e un robusto supporto alle famiglie, questi programmi hanno l'obiettivo di favorire la crescita del bambino e prepararlo adeguatamente per le sfide future, inclusa la transizione verso l'ambiente scolastico.
Le Sfide Evolutive dei Neonati Pretermine e la Necessità dell'Intervento
Negli ultimi decenni, si è assistito a un notevole incremento della sopravvivenza dei neonati pretermine. Oggi, sopravvivono anche neonati con peso ed età gestazionale estremamente bassi, al limite della capacità di sopravvivenza. Questo progresso straordinario in medicina neonatale, se da un lato salva molte vite, dall'altro comporta la necessità di affrontare una serie di problematiche legate allo sviluppo di questi bambini. Rispetto alla popolazione dei pretermine, il focus attentivo, nell’ambito della riabilitazione e dell’intervento precoce, si è rivolto maggiormente ai neonati di età gestazionale molto bassa. Essi, infatti, presentano un’incidenza più elevata di rischio di sviluppare patologie e difficoltà motorie, visive (come la Cerebral Visual Impairment, la retinopatia del prematuro e gli errori refrattivi), scolastiche, cognitive e sensoriali rispetto ai corrispettivi pretermine di età gestazionale più alta (superiore a 32-34 settimane di gestazione).
In particolare, nella popolazione dei pretermine, sono notevolmente aumentati i cosiddetti "disturbi neurologici minori". Questi possono manifestarsi come lievi disturbi della motricità fine o grossolana, anomalie neuromotorie persistenti, quali asimmetrie di movimento, ipotonia del tronco o ipertono del collo con iperestensione. Si osservano anche lievi-moderati ritardi cognitivi, problemi di linguaggio, disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e disturbi specifici di apprendimento associati a scarso rendimento scolastico. Il rischio di sviluppare tali problemi aumenta significativamente con il diminuire dell'età gestazionale alla nascita. A livello globale, i tassi di disabilità motoria per i neonati "very preterm" (età gestazionale inferiore a 32 settimane) variano, con circa il 40% che presenta disabilità motorie lievi, incluse il disturbo dello sviluppo della coordinazione motoria (DCD) e/o la disfunzione neurologica minore (MND). Questi dati sottolineano l'urgente bisogno di interventi precoci mirati a mitigare tali rischi e a promuovere il miglior sviluppo possibile per questi bambini vulnerabili.
Principi e Obiettivi dei Programmi di Intervento Precoce
L’intervento precoce può comprendere molte componenti e i servizi possono essere forniti attraverso una varietà di discipline. Per i neonati pretermine, può concentrarsi su aspetti diversi dello sviluppo precoce, con l'obiettivo primario di migliorare i risultati funzionali complessivi. I primi interventi sullo sviluppo sono stati utilizzati in ambito clinico proprio con tale finalità. Tali interventi sono mirati a ridurre lo stress e il dolore nel neonato, a sostenere la sua autoregolazione e a promuovere l'accoglienza e il coinvolgimento precoce dei genitori nell'assistenza del proprio bimbo. Facilitare il legame di attaccamento per ridurre il disagio dei genitori, migliorare lo sviluppo neurologico e promuovere effetti positivi sullo sviluppo cognitivo e psicomotorio sono tutti obiettivi centrali di queste pratiche.
Per i genitori, vi sono suggerimenti pratici sulle attività di intervento precoce che possono essere implementate quotidianamente. Ad esempio, per aiutare lo sviluppo della vista del tuo bambino pretermine o malato, è consigliabile praticare regolarmente massaggi e interazioni visive. Si potrebbe iniziare a praticare i massaggi due volte al giorno a tre settimane dalla nascita e le interazioni visive una volta al giorno a partire da circa 34 settimane di gestazione, sempre a seconda del benessere individuale del bambino. Il "tummy time", ovvero quando il bambino viene messo a pancia in giù mentre è sveglio e sotto supervisione, è un'attività fondamentale che aiuta a sostenere lo sviluppo muscolare e a costruire la forza necessaria per le tappe motorie successive. Secondo alcune ricerche, queste semplici azioni possono favorire in modo significativo lo sviluppo del cervello e della vista del bambino. È inoltre una buona pratica seguire un corso di massaggio infantile per imparare le tecniche appropriate. Se possibile, è utile cercare corsi che si concentrino specificamente su bambini con esigenze speciali, poiché questi gruppi sono solitamente più piccoli e molti genitori hanno vissuto esperienze simili con i loro bambini, creando un ambiente di supporto reciproco. In generale, per i bambini di tutte le età, trascorrere del tempo di qualità insieme è un'ottima idea; questo può significare fare le coccole, mettere via i telefoni per concentrarsi l'uno sull'altro, limitare il tempo trascorso davanti allo schermo, soprattutto per i bambini più piccoli, o dedicarsi ad attività fisiche e alla lettura di libri insieme.
Metodologie e Programmi Innovativi nell'Intervento Precoce
Diversi strumenti e programmi sono stati sviluppati per supportare il neonato pretermine e la sua famiglia. Tra questi, il Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) si distingue come un approccio pionieristico. Nel 1994, la dottoressa Heidelise Als ha messo a punto questo strumento per l'intervento precoce, specificamente progettato per i neonati più piccoli. Il metodo NIDCAP costituisce uno strumento che permette di realizzare un intervento individualizzato di tipo evolutivo, centrato sul neonato e sulla sua famiglia, fin dai primissimi giorni dopo la nascita, solitamente all'interno della Terapia Intensiva Neonatale (TIN). Questo metodo si traduce in osservazioni sistematiche del comportamento del neonato, tramite il riconoscimento di segnali di instabilità/stress o stabilità/regolazione, effettuate prima, durante e dopo una procedura assistenziale eseguita da un professionista della TIN. Quando l'input sensoriale è adeguato, il neonato accoglie lo stimolo e dimostra un comportamento di auto-regolazione, ovvero segnali di stabilità neurobiologica nei vari sottosistemi. Quando, invece, l'input sensoriale è inadeguato per intensità o per il momento in cui avviene, il neonato mostra un comportamento di evitamento e/o di stress, suggerendo la necessità di un adattamento dell'ambiente e delle cure.
Sempre all’interno della TIN, viene descritto l'intervento vocale diretto di madri o padri (Early Vocal Contact), che si configura come un intervento precoce a sostegno dello sviluppo del neonato prematuro e delle competenze genitoriali. Esso si inserisce come un'esperienza positiva e altamente significativa per il neonato, poiché favorisce la stabilizzazione dei parametri vitali e induce stati di veglia calma, ottimali per l'instaurarsi delle prime interazioni nella diade genitore-bambino e per la disposizione delle condizioni essenziali per l'apprendimento. Il contatto vocale precoce, fatto di canto e parola, ha, inoltre, la funzione di sostenere e attivare la reciproca regolazione fra genitore e bambino, elementi fondamentali per il suo sviluppo neurofisiologico. Concluso il percorso in Terapia Intensiva Neonatale, è raccomandato che i neonati pretermine continuino con modalità di accudimento abilitativo nei primi tempi a casa, fornite da genitori che sono stati accompagnati in TIN nel percorso di crescita e di sviluppo del loro bambino.
Parto: i benefici del contatto neonato-mamma
Un esempio di programma strutturato è quello proposto dall'articolo "Neonatal PT Improves Neurobehavior and General Movements in Moderate to Late Preterm Infants Born in India: An RCT". Questo studio propone un programma strutturato di terapia fisica neonatale (SNP) con l'obiettivo di migliorare il comportamento neurologico e la motricità spontanea - osservata tramite i General Movements (GMs) - nei neonati pretermine nati tra la 32° e la 36° settimana di gestazione. Lo studio ha coinvolto due gruppi di neonati: il gruppo SNP ha ricevuto un intervento per 90 minuti al giorno, 6 giorni a settimana fino alla dimissione (in media 17 interventi). Il SNP consisteva di tre elementi principali: cura posturale, componenti di intervento attivo promossi dal terapista (stimolazione vestibolare, tattile, uditiva, visiva e di auto-esplorazione sensoriale, come la promozione del contatto mano-mano, mano-bocca e mano-piede) e educazione dei genitori. Il gruppo di controllo ha ricevuto un'assistenza abituale. Le valutazioni effettuate all'inizio e alla fine dell'intervento, tramite la somministrazione della scala Neurobehavioral Assessment of Preterm Infant (NAPI) e la valutazione di Prechtl sui General Movements (GMs), hanno evidenziato miglioramenti statisticamente significativi del neurocomportamento e della qualità dei GMs nel gruppo SNP.
Un altro studio descrittivo, "An Early Collaborative Intervention Focusing on Parent-Infant Interaction in the Neonatal Period. A Descriptive Study of the Developmental Framework", propone un programma di intervento su misura denominato EACI (Early Collaborative Intervention-Intervento Collaborativo Precoce). Questo programma è ideato per essere incorporato anche in caso di brevi degenze ospedaliere, con l'obiettivo di supportare le interazioni genitore-bambino a partire dall'unità di terapia intensiva neonatale. L'obiettivo primario è sensibilizzare i genitori ai bisogni del bambino nato tra la 32° e la 36° settimana e supportare le loro interazioni con i bambini in modo reattivo, al fine di migliorare il benessere e lo sviluppo del neonato pretermine. Il programma si basa sul concetto che un comportamento genitoriale sensibile e reattivo è un prerequisito per un'interazione genitore-bambino ben funzionante, che a sua volta facilita un attaccamento sicuro e uno sviluppo cognitivo ottimizzato per il bambino. Secondo la metodologia del programma, vengono erogate almeno tre sessioni EACI: la prima entro 72 ore dalla nascita e la seconda entro 48 ore prima che la famiglia lasci l'ospedale, mentre la terza sessione EACI viene erogata dopo la dimissione. Durante queste sessioni, il professionista sanitario guida i genitori a osservare, interpretare e rispondere ai segnali del bambino, in particolare a riconoscere i segnali di stress, stabilità, irregolarità respiratorie, smorfie, movimenti, tono, capacità di regolazione dello stato comportamentale e capacità sociale. Sulla base di ciò che viene osservato, vengono fornite raccomandazioni su come migliorare l'ambiente intorno al neonato prematuro e la cura del bambino.
Il Ruolo del Supporto Genitoriale e le Implicazioni per i Late Preterm
Uno studio similare ha confrontato i parametri di fiducia genitoriale e conoscenza del proprio bambino tra un gruppo di controllo e un gruppo che ha seguito un programma educativo per la cura del neonato late preterm. Nel medesimo studio sono stati inoltre valutati il tasso di allattamento al seno, la percentuale di riammissione ospedaliera e il tasso di crescita staturo-ponderale. Il programma di intervento si è composto di quattro fasi: i primi tre interventi sono stati eseguiti durante la degenza ospedaliera in incontri individuali, utilizzando un opuscolo (composto da sezioni riguardanti le caratteristiche dei neonati pretermine, i problemi di salute, la crescita, l'allattamento al seno e l'assistenza domiciliare) e delle diapositive PowerPoint. Immediatamente dopo ogni sessione di intervento, le madri sono state incoraggiate a porre domande su ciò che volevano sapere o non comprendevano completamente. Il quarto intervento è stato eseguito utilizzando un servizio telefonico dopo la dimissione, per incoraggiare e sostenere le madri attraverso il counselling. Al gruppo di controllo è stata fornita una formazione convenzionale sulla conservazione del latte materno, sull’attaccamento al seno e sull’alimentazione artificiale. Dai risultati si è osservato nel gruppo di intervento un aumento della comprensione dei bisogni dei neonati late preterm e della fiducia genitoriale; inoltre, è stato riscontrato che il tasso di allattamento al seno era significativamente più alto nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo. Si può concludere che un livello più elevato di fiducia dei genitori aumenta la capacità di cura del bambino, riduce lo stress e, di conseguenza, promuove la salute e il benessere del bambino. L’articolo sottolinea come l'uso di libretti e opuscoli comporti bassi costi di produzione, comodità di trasporto e la possibilità di essere utilizzati ovunque senza bisogno di apparecchiature speciali, rendendoli strumenti estremamente accessibili ed efficaci.
Come visto negli studi precedenti, gli interventi precoci mirano al rafforzamento delle capacità genitoriali per migliorare l’approccio e la cura verso il proprio figlio pretermine. Gli obiettivi di intervento possono poi indirizzarsi più specificamente sul genitore. Due articoli selezionati trattano e descrivono un programma di intervento volto a diminuire la depressione, lo stress e l’ansia delle mamme dei neonati late preterm, in quanto questi, essendo più fragili dei neonati a termine, necessitano di maggiori attenzioni e cure che possono provocare nella madre uno stato di timore e di ansia. Nel primo studio si propone un intervento denominato Mother-Infant Transaction Program (MITP). Questo programma è progettato per aiutare i genitori ad apprezzare le caratteristiche uniche, il temperamento e il potenziale di sviluppo del loro bambino e ad essere più sensibili e reattivi ai segnali fisiologici e sociali dei loro bambini, in particolare quelli che segnalano il sovraccarico di stimoli, e a stabilire un buon modello di interazione. Si compone di 11 sedute suddivise tra il periodo di degenza ospedaliera e i primi tre mesi a casa della famiglia. Nello studio è stato confrontato un gruppo di controllo e uno di intervento: le madri del gruppo di intervento hanno riportato segni di depressione significativamente più bassi rispetto alle madri di controllo un mese dopo la dimissione; inoltre, vi era una percentuale maggiore di madri che allattavano al seno a 9 mesi. Non sono state però osservate differenze significative di percezione dello stress materno a 6 e 12 mesi tra i due gruppi, suggerendo che l'impatto positivo sulla depressione potrebbe essere più immediato o richiedere un rinforzo continuo nel tempo.
Le degenze ospedaliere dei neonati late preterm risultano spesso brevi, limitando la possibilità di eseguire interamente un programma abilitativo precoce strutturato in ospedale. Molti interventi, perciò, iniziano nell’ambiente ospedaliero, spesso nella TIN, e continuano dopo le dimissioni ospedaliere, anche se solo per un breve periodo di tempo, attraverso la modalità di accudimento abilitativo nei primi tempi a casa. L’intervento di supporto genitoriale nei primi 6 mesi di vita, finalizzato a migliorare la capacità di autoregolazione e la comunicazione/relazione tra genitori e bambino, ha effetti positivi sullo sviluppo mentale e motorio a 24 mesi, soprattutto per i bambini caratterizzati da un più elevato rischio biologico e sociale.
Poiché la maggior parte degli interventi descritti in letteratura sono incentrati sull’intera popolazione pretermine e, in particolare, sui neonati pretermine con bassa età gestazionale e/o basso peso alla nascita e/o con particolari necessità clinico-assistenziali, si assiste a una valutazione sottodimensionata delle possibili difficoltà o problematiche nel primo periodo in ospedale e/o a casa riguardanti il neonato late preterm. L’obiettivo di una ricerca bibliografica recente è stato proprio l’individuazione di programmi di intervento precoci per la promozione dello sviluppo neuro e psicomotorio dei neonati late preterm, in assenza di danni specifici, nei primi mesi di vita, mediante una revisione della letteratura e delle evidenze disponibili.
Per la costruzione delle stringhe di ricerca, nel mese di aprile 2022, è stata fatta una ricerca bibliografica assistita con la Biblioteca Federata di Medicina “Ferdinando Rossi” di Torino. Dalla ricerca bibliografica sono emerse 4 stringhe di ricerca da utilizzare specificatamente sulle banche dati biomediche di PubMed e CINHAL. Le stringhe sono state suddivise, rispetto alle parole chiave inserite, per compiere una revisione inizialmente generale sugli interventi precoci per neonati late preterm nei primi mesi di vita e, in seguito, una ricerca bibliografica specifica in cui gli interventi fossero condivisi con i genitori e, in parte, promossi in maniera continuativa e indiretta da loro. Per ogni stringa di ricerca è stata fatta una prima analisi dei titoli dei risultati ottenuti, non inserendo alcun filtro nella ricerca ad eccezione della stringa n°4 di CINHAL, e mantenendo i risultati che avessero un titolo ritenuto appropriato per il quesito di ricerca (presenza indispensabile del termine “late preterm” e, in aggiunta, della parola “intervention” o “program” o di termini similari che sono stati ritenuti idonei con l’obiettivo di ricerca).
Nella prima revisione si sono inoltre scartati gli articoli che fossero stati pubblicati più di 10 anni fa e che trattassero di soggetti con danni specifici e/o problematiche clinico-sanitarie. È avvenuta in seguito una lettura degli abstract dei testi rimanenti dalla prima revisione da cui sono stati scartati quelli non consoni e pertinenti all’obiettivo promosso dalla ricerca bibliografica. Come ultimo step è stata fatta una revisione e lettura degli articoli rimanenti, con un’ultima scrematura degli articoli, in base all’idoneità e all’adeguatezza del contenuto trattato rispetto al quesito e all’obiettivo della ricerca. Dalla ricerca sono emersi 824 risultati, ma aggiungendo il filtro “Exclude MEDLINE Records” i risultati sono diminuiti a 306. Gli articoli estrapolati rappresentano e descrivono una varietà di programmi di intervento precoce sia nell’ambito del periodo di intervento (primi giorni di vita in TIN, dopo le dimissioni ospedaliere, nei primi mesi di vita), sia nell’ambito della modalità di intervento erogato (intervento diretto di un professionista sanitario, intervento indiretto del genitore sotto supervisione di un professionista, indicazioni e raccomandazioni periodiche di un professionista sanitario ai genitori).