Il test combinato è un test di screening che permette di identificare le gravidanze a maggior rischio di Sindrome di Down (trisomia 21) ed alcune altre anomalie cromosomiche (trisomia 13 e 18). Non è un esame invasivo (quindi non comporta rischi per la madre e/o per il feto), e fornisce un risultato che indica una probabilità. Il Bi-test è uno dei primi esami di cui sentono parlare le donne all’inizio della gravidanza perché è uno di quei test che va effettuato in un determinato periodo della gravidanza e più precisamente nel primo trimestre. Può essere chiamato Bi-test o duo test o Ultra-screen.
I test di screening eseguiti in gravidanza sono esami non invasivi (quindi non rischiosi per la mamma e per il feto) che stimano il rischio di avere un figlio affetto da un’anomalia cromosomica e consentono di stimare la probabilità che nel corso della gravidanza possano verificarsi alcune patologie. È un procedimento che richiede un medico dalla preparazione specifica, un esatto posizionamento del feto, una misurazione accurata. Non è un’ecografia di routine e non è un procedimento disponibile in ogni struttura sanitaria.
Tempistiche e Procedure Preliminari
Il test si articola in due momenti distinti, fondamentali per una corretta analisi statistica. È necessario organizzare i passaggi amministrativi e clinici con precisione. Si consiglia di recarsi fra 9+0 e 10+6 settimane di amenorrea per effettuare il prelievo di sangue presso il Punto prelievi situato al 1° piano dell’ O.E.I. Presidio di Voltri, P.le E. Gianasso, 4, dopo essere passati dall’Accettazione (Piano I) per le pratiche amministrative. Non è necessario osservare il digiuno per eseguire il dosaggio di queste due proteine.
Successivamente, è necessario presentarsi fra 11+0 a 13+6 settimane (lunghezza fetale vertice-sacro tra 45 e 84 mm) per effettuare l’ecografia ostetrica del I trimestre che si farà presso il Servizio di Diagnosi Prenatale situato al 5° piano dell’ O.E.I. Presidio di Voltri, P.le E. Gianasso, 4.
L’Esame Ecografico: La Translucenza Nucale
L’ecografia del I trimestre ha lo scopo di determinare con buona precisione l’epoca della gravidanza; valuta la camera ovulare e il numero degli embrioni; visualizza il battito cardiaco del feto ed effettua un primo screening malformativo fetale (con i limiti dell'epoca gestazionale precoce). Se effettuata nel corso del bi test, si repertano inoltre lo spessore della translucenza nucale (cioè la manifestazione ecografica dell’accumulo sottocutaneo di fluido dietro il collo fetale).
La Translucenza Nucale (o NT, dall’inglese nuchal translucency) è una raccolta di liquido che si evidenzia solo in questo periodo a livello della nuca del feto. Questa ecografia è eseguita preferibilmente per via addominale, solo in particolari situazioni per via transvaginale. Normalmente misura tra 1.1 e 1.4 millimetri. L’eccessivo aumento di spessore di questa zona, superiore ai 2.7 - 2.8 millimetri, è riconducibile nella maggior parte dei casi a una malattia cromosomica come la trisomia 21 o sindrome di Down.
È importante sottolineare che una Translucenza Nucale aumentata di spessore NON rappresenta una malformazione, ma un campanello d’allarme relativo al fatto che vi possono essere una serie di anomalie presenti. Un aumentato spessore della plica nucale però non sempre è riconducibile a malattie cromosomiche, infatti può essere secondario anche a cardiopatie, ipoprotidemia, anemie, displasie scheletriche ecc, talvolta lo spessore può essere aumentato solo perché diminuisce più lentamente.
Analisi Biochimica: PAPP-A e Free Beta-HCG
Il prelievo ematico servirà per dosare la PAPP-A (proteina plasmatica A associata alla gravidanza) e la free beta-hCG (subunità beta libera dell’hCG) prodotti dal trofoblasto e dalla placenta. Durante una gravidanza fisiologica i livelli plasmatici della PAPP-A aumentano fino al parto, mentre i livelli dell’hCG aumentano progressivamente fino a 8-10 settimane per poi diminuire e stabilizzarsi su valori minimi. Se i valori della PAPP-A diminuiscono e i valori dell’hCG aumentano, sale il rischio che il feto sia interessato da malattie cromosomiche. I valori di questi dosaggi e il parametro ecografico vengono confrontati con quelli delle cosiddette mediane di riferimento.
Attendibilità, Software di Calcolo e Ruolo della FMF
L’attendibilità del test della traslucenza nucale è del 75-80% con una percentuale di falsi positivi del 5-8% ossia otto feti su 100 risulteranno falsamente soggetti ad un’anomalia genetica. Se si aggiunge il prelievo di sangue in laboratorio, che assieme alla NT costituisce il Bitest, l’attendibilità sale al 90%. Ciò vuol dire che su 100 feti con sindrome di Down, 90 riescono ad essere identificati da tale test, e 10 no. La procedura prevede che il valore della NT venga poi inserito, assieme ad alcuni altri dati tra cui l’età materna, in un software che viene appunto fornito solo a questi operatori accreditati.
Tutte le Linee Guida nazionali (SIEOG) ed internazionali raccomandano che il Medico che esegue la misurazione della Translucenza Nucale sia accreditato presso la Fetal Medicine Foundation di Londra. Ciò è di fondamentale importanza sia per garantire una corretta misurazione che per essere sicuri che il test venga refertato nel modo corretto. Il risultato del test DEVE essere riportato come fattore di rischio (ad esempio 1:100) e NON come valore assoluto della NT.
Interpretazione dei Risultati e Approfondimenti
Convenzionalmente, è stato stabilito che il rischio di avere un bimbo con sindrome di Down è:
- Aumentato se superiore a 1:350 (ad es. 1:250)
- Ridotto se è inferiore a 1:350 (ad es. 1:1000)
Con una probabilità pari o superiore a 1:350 si consiglia approfondimento con esami diagnostici prenatali quali villocentesi o amniocentesi, che esaminano il cariotipo estratto dalle cellule fetali. Quando la translucenza nucale risulta aumentata, è consigliabile effettuare i test di diagnosi prenatale (villocentesi e amniocentesi). Qualora i test dovessero risultare normali è consigliabile effettuare oltre a un’attenta ecografia diagnostica morfo-strutturale tra la 19°-21° settimana e anche un’ecocardiografia fetale tra la 18a e la 20a settimana.
Un feto cui è stata riscontrata una Translucenza Nucale aumentata che non ha anomalie cromosomiche né altre anomalie alle ecografie dettagliate effettuate successivamente ha >90% di possibilità di essere un bambino perfettamente sano. È bene ricordare che un Test Combinato positivo non indica necessariamente che sia presente una delle suddette condizioni ma rende opportuno un approfondimento diagnostico. Un Test Combinato negativo indica, invece, un "basso rischio" per malattia genetica, cardiopatia o cromosomopatia ma non esclude che il feto ne possa essere affetto.
Considerazioni Cliniche e Confronto con Altre Tecniche
Il test combinato o Bi test è consigliato a tutte le donne in gravidanza che non possiedono fattori di rischio per difetti congeniti, anche se attualmente si preferisce consigliare il bi test alle donne giovani con meno di 32 anni. Oltre tale età viene consigliato il NIPT (Non Invasive Prenatal Testing; test prenatale del DNA fetale) che possiede una sensibilità maggiore. La ricerca del DNA fetale nel sangue materno è un esame molto sofisticato, in grado di analizzare il DNA del feto circolante nel sangue della madre. Questo esame trova indicazione in presenza di un aumentato rischio di anomalie cromosomiche per il feto dovuto alla storia familiare o alla storia clinica della gestante, oppure su richiesta della coppia a seguito di un processo di counseling.
Il Bi-test identifica più del 90% dei feti affetti e laddove emergesse un aumentato rischio per queste anomalie, la coppia valuterà come proseguire l’iter diagnostico a seconda della propria situazione. È fondamentale sottolineare che i risultati di translucenza nucale e Bi-Test sono messi in relazione, in modo da dare una diagnosi ancora più attendibile. Si tratta dunque di esami probabilistici che non danno una certezza assoluta. Questi test sono consigliati nei casi in cui si voglia valutare le probabilità di benessere fetale senza ricorrere ad esami invasivi, essendo infatti esami indolore e privi di rischi.
Il Ministero della Salute ha incluso il test combinato fra le prestazioni che tutte le Regioni dal 2017 offrono, gratuitamente ed esenti ticket, alle donne in gravidanza che desiderino eseguirlo, secondo il DPCM 12 gennaio 2017 (articolo 38, comma 2). È importante sapere che il rischio per il Down NON dipende dal fatto che in famiglia ci siano o meno casi di Down, ma che ogni gravidanza è a rischio e che l’entità del rischio dipende solo, nella maggior parte dei casi, dall’età della madre. Il Bi-test, oltre a consentire la valutazione del rischio delle principali cromosomopatie e ad escludere anomalie morfologiche identificabili nel primo trimestre di gravidanza, consente di identificare le pazienti che sono a rischio di sviluppare patologie che si possono manifestare durante la gravidanza.
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