L'allattamento al seno rappresenta un periodo di straordinaria importanza per lo sviluppo del neonato, offrendo benefici innumerevoli sia per la madre che per il bambino. Tuttavia, per molte neomamme, questo periodo può coincidere con la necessità di gestire disturbi d'ansia o depressione, condizioni che possono richiedere un trattamento farmacologico. La compatibilità dei farmaci psicotropici, in particolare le benzodiazepine e gli antidepressivi, con l'allattamento al seno è una questione complessa che richiede un'attenta valutazione scientifica e clinica. È fondamentale comprendere che la depressione postpartum ha una prevalenza stimata del 10-20% e presenta effetti negativi sullo sviluppo comportamentale, emotivo e cognitivo del bambino. Pertanto, i disturbi depressivi e d’ansia non costituiscono una controindicazione all’allattamento, né lo è un loro trattamento farmacologico. La positiva attitudine a valorizzare l’allattamento al seno e a limitare la somministrazione dei sostituti del latte materno solo nei casi veramente necessari, porta a investire del tempo nella ricerca bibliografica.
Le Benzodiazepine in Gravidanza: Contesto Storico e Rischi
Storicamente, le benzodiazepine sono state oggetto di cautela durante la gravidanza. Secondo il vecchio sistema di classificazione del rischio di gravidanza della FDA, le benzodiazepine erano un farmaco di categoria D a causa dei rischi di sviluppo di labiopalatoschisi e di malformazioni urogenitali e neurologiche. Esistono prove di bassa intensità che indicano un aumento del rischio di gravidanza ectopica e di aborto spontaneo nelle pazienti che assumono questi farmaci durante il primo trimestre. Questo quadro ha spinto la ricerca verso alternative più sicure quando possibile. Se è necessaria una benzodiazepina e non ci sono controindicazioni, si può prendere in considerazione la possibilità di passare a un antidepressivo per affrontare l'ansia in corso, in quanto questi possono essere più sicuri in gravidanza. Tuttavia, anche in questo contesto, la valutazione deve essere individualizzata e basata sulle più recenti evidenze scientifiche.
Il Delicato Equilibrio tra Terapia Farmacologica e Allattamento
La decisione di continuare o iniziare una terapia farmacologica durante l'allattamento deve sempre bilanciare i benefici del farmaco per la madre e i potenziali rischi per il lattante, considerando al contempo i comprovati vantaggi dell'allattamento al seno. L'allattamento nelle donne dipendenti da oppioidi, per esempio, ha molti effetti positivi sulla salute fisica e comportamentale della madre e del bambino, inclusa la riduzione della gravità della sindrome di astinenza neonatale. Pertanto, le madri dovrebbero essere incoraggiate ad allattare al seno. L'European Medicines Agency (EMA) e la Food and Drug Administration (FDA) non hanno approvato l’utilizzo di alcun farmaco psicotropo durante l’allattamento, il che genera un certo grado di incertezza clinica. Questa situazione impone un'attenzione ancora maggiore alla consulenza basata su dati aggiornati e su un approccio multidisciplinare. Una brusca interruzione degli antidepressivi in gravidanza e nel post-partum può associarsi a ricadute con potenziali esiti negativi sulla gestione del neonato, rischio suicidario materno (20% delle morti post-partum) e interruzione precoce dell’allattamento con perdita dei benefici ad esso connessi. La raccomandazione è di non interrompere bruscamente il trattamento, per evitare ricadute.
Metodologie di Valutazione del Rischio Lattazionale
La valutazione della sicurezza di un farmaco durante l'allattamento si basa su diversi parametri scientifici. Un parametro chiave è la dose relativa infantile (RID), che è uno dei principali metodi utilizzati per calcolare l’entità dell’esposizione ai farmaci a cui i bambini sono esposti attraverso il latte materno. Quando è nota la concentrazione di un farmaco nel latte materno è possibile calcolare la dose giornaliera ingerita prevista utilizzando la seguente formula: dose giornaliera per il lattante = concentrazione del farmaco nel latte × volume totale di latte ingerito/giorno (presupponendo che il neonato riceva circa 150 ml/kg/die). Con la dose giornaliera infantile è possibile calcolare il RID = dose giornaliera infantile (mg/kg/die) divisa per la dose materna del farmaco (mg/kg/die) espressa in percentuale. Un RID inferiore al 10% (o al 5% in modo più conservativo) viene utilizzato come limite arbitrario affinché i farmaci siano considerati compatibili con l’allattamento. In questo ambito dovrebbero essere considerati compatibili durante l’allattamento numerosi farmaci, tra cui fluvoxamina, paroxetina, sertralina, duloxetina, vortioxetina e trazodone, così come alprazolam, brotizolam, clonazepam, clotiazepam, diazepam, etizolam, flunitrazepam, lorazepam, lormetazepam, nitrazepam, oxazepam, zaleplon, zolpidem e zopiclone.
Un altro metodo più accurato, ma riservato ai laboratori di ricerca, è il dosaggio del farmaco nel neonato mediante cromatografia liquida ad alta prestazione o gascromatografia-spettroscopia di massa. Questi strumenti consentono di determinare i livelli plasmatici reali del farmaco nel lattante. Testi di riferimento come "Medications and Mothers' Milk" di Thomas Hale (spesso indicato come "L'Hale") e il sito LactMed dei National Institutes of Health sono strumenti indispensabili per i clinici, in quanto forniscono informazioni dettagliate sul passaggio di un farmaco nel latte, sui suoi livelli nel sangue del lattante, sugli eventuali effetti collaterali rilevati sul lattante e una valutazione complessiva dell’uso in corso di lattazione. La valutazione deve essere aggiornata (l’accesso a LactMed risponde a questa esigenza) e individualizzata, anche in base al desiderio ed alla motivazione ad allattare espressa dalla donna durante il colloquio.
Analisi Approfondita delle Benzodiazepine nell'Allattamento
Tenere presente che le benzodiazepine passano nel latte materno e rappresentano un rischio per il bambino a causa della sua difficoltà di metabolizzazione. Per il trattamento dei sintomi d’ansia e dei disturbi del sonno le benzodiazepine possono essere somministrate durante l’allattamento. Tuttavia, è importante fare distinzioni tra i vari composti. Al fine di minimizzare gli effetti farmacologici del farmaco sul lattante, è preferibile evitare i farmaci con più metaboliti attivi e una lunga emivita (es. diazepam) e optare per farmaci con un’emivita più breve come lorazepam, oxazepam e brotizolam.
Il lorazepam è una benzodiazepina che si lega alle proteine del plasma materno per l’80%, con scarso passaggio e concentrazione nel latte e basso rapporto fra le concentrazioni del latte e del plasma (M/P 0,15-0,26). La biodisponibilità orale è completa. La RID è di 2,6-8,5%, quindi sufficientemente bassa da rassicurare. Il lorazepam è una BDZ a emivita intermedia (12 h), che può teoricamente accumularsi col passar del tempo nel lattante. Agli usuali dosaggi tuttavia non sono descritti in letteratura effetti collaterali (in particolare sedazione) da esposizione attraverso il latte materno, come invece risulta per il diazepam a lunga emivita (43 h), controindicato in allattamento.
Consideriamo il caso di una madre che assume Flurazepam per insonnia, un farmaco che rientra nella famiglia delle benzodiazepine. Il problema nasce dal fatto che il metabolismo nel fegato porta alla formazione di almeno 4 metaboliti, di cui uno attivo, ossia capace di funzionare in modo analogo al suo predecessore. L’emivita di flurazepam è pari a 3 h circa, quella del suo metabolita prevalente è di 47-100 h. Questo significa che, mentre per il flurazepam bastano 6 ore ad azzerare l’effetto, non altrettanto per il suo metabolita principale: occorrono 94-200 ore per eliminarlo completamente dalla circolazione, quindi da 4 a 8 giorni. Per il Flurazepam, viene suggerito di sospendere l’allattamento da 3 ore a 7 giorni, in quanto il farmaco verrà nel frattempo metabolizzato a livello del fegato. Tuttavia, per un bambino già “grandicello”, che non è un neonato e che è in grado di sopportare una certa quota di farmaci attraverso il latte (specialmente se l'allattamento è misto dopo i sei mesi), l'uso occasionale e a basse dosi di benzodiazepine è compatibile con l’allattamento al seno. In alternativa, si potrebbe discutere con il curante un eventuale passaggio a Zolpidem, dato che per questo farmaco non c’è alcun tipo di rischio per l’allattamento al seno.
Il quesito riguardo all'Alprazolam (Xanax) durante l'allattamento è frequente. Secondo le linee guida, tutte le benzodiazepine (compreso lo Xanax) sono sconsigliate durante l'allattamento, tranne che nell'uso occasionale, poiché passano nel latte materno e di qui nel neonato con possibili effetti di sedazione e, in alcuni casi di astinenza. Deve essere considerato singolarmente il rapporto tra benefici e rischi da parte dello specialista e dello psichiatra curante e la scelta deve ricadere su quelle ad emivita più breve nell'organismo della madre e quindi del bimbo.
Gli effetti a lungo termine delle benzodiazepine sui neonati allattati al seno non sono noti. Questa è un'area che richiede ulteriori ricerche, ma l'approccio attuale privilegia l'uso cauto e la scelta di farmaci con profili più favorevoli.
Allattamento materno e farmaci
Il Ruolo degli Antidepressivi (SSRI) durante l'Allattamento
Gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) sono spesso considerati un'opzione più sicura rispetto alle benzodiazepine per il trattamento a lungo termine della depressione e dell'ansia durante l'allattamento. Molte fonti autorevoli considerano la paroxetina come uno degli antidepressivi da preferire in corso di allattamento al seno, in considerazione dei rari e comunque lievi effetti collaterali sul lattante riportati in letteratura. Per assunzioni di 10-50 mg/die di paroxetina, la concentrazione massima riscontrata nel latte è di 153 mcg/L ossia 0,153 mg/L. Questa differente ordine di grandezza sottolinea il concetto generale che la quota nel latte risulta limitata. La RID per la paroxetina è di circa 1%, ben al di sotto del limite di sicurezza indicato convenzionalmente al 10% per tutti i farmaci. I livelli di paroxetina nel sangue del lattante sono solitamente sotto soglia di dosabilità.
Dati tossicologici riferiscono incostantemente alcuni effetti collaterali quali agitazione, irritabilità, pianto ingestibile, disturbi del sonno e alimentari, risposta attenuata al dolore, rallentamento della crescita e lieve ritardo psicomotorio in figli di donne che avevano assunto paroxetina anche in corso di gravidanza. La paroxetina stimola la prolattina e in donne non gravide e che non allattano può portare a iperprolattinemia e galattorrea. Questo effetto non sembra avere implicazioni negative nel caso di una donna in allattamento. Gli SSRI, invece, sono associati ad un ritardo di circa 17 h della lattogenesi II (montata lattea).
La sertralina è certamente considerata un antidepressivo ancor più sicuro, di prima scelta per la donna che allatta e che debba iniziare un trattamento antidepressivo. Sia la sertralina che l'escitalopram e la paroxetina sembrano essere i più sicuri in quanto hanno un RID < 10% e, nei neonati allattati, si associano ad effetti avversi molto rari e di lieve entità. Tra gli SSRI, paroxetina, fluvoxamina, duloxetina, escitalopram e sertralina producono livelli plasmatici essenzialmente non rilevabili nel neonato. I livelli di citalopram risultano relativamente bassi, mentre la fluoxetina può produrre concentrazioni plasmatiche rilevabili.
È però importante osservare come non sia possibile discriminare sicuramente fra sintomi attribuibili al farmaco e sintomi attribuibili piuttosto al disagio psichico di una madre con depressione. In generale i disturbi sono più frequenti quando l’assunzione dell’antidepressivo avviene anche in gravidanza.
Gestione Clinica e Consigli Pratici per le Madri
Un gruppo di 16 esperti in rappresentanza di 8 società scientifiche ha stilato una serie di raccomandazioni per il trattamento farmacologico delle donne che allattano con depressione postpartum. La Raccomandazione 2 afferma che le pazienti con depressione che necessitano di trattamento farmacologico devono essere seguite attentamente dallo psichiatra. Lo stesso dovrebbe essere fatto per i loro neonati dal pediatra. La raccomandazione è di incoraggiare la cooperazione tra specialisti (ad esempio, psichiatri, pediatri, tossicologi). Viene consigliato, in particolare, il coordinamento con il medico di base offrendo, quando possibile, un’assistenza multidisciplinare.
I neonati esposti tramite il latte materno ad antidepressivi e benzodiazepine presentano sintomi rispettivamente nel 3,2% e 5,7% dei casi. I sintomi sono di lieve entità (ad eccezione del bupropione) e tutte le manifestazioni si risolvono senza alcuna conseguenza.
La Raccomandazione 3 suggerisce che il trattamento farmacologico al quale la paziente ha risposto bene durante la gravidanza deve essere continuato dopo il parto. Quando vi è la necessità di iniziare una terapia antidepressiva durante l’allattamento dovrebbero essere preferiti e prescritti, alla dose efficace più bassa, farmaci con un profilo di sicurezza più favorevole e con i maggiori dati disponibili, come gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione di Serotonina (SSRI).
Quando la valutazione del rischio lattazionale sia favorevole all’allattamento, come nel caso di una madre che assume lorazepam e paroxetina, si daranno rassicurazioni, ma non si potranno dare le garanzie assolute che talune donne si aspettano. Dire che il farmaco non passa nel latte o che non capiteranno assolutamente effetti collaterali non è sempre possibile. Si darà l’informazione che lorazepam e paroxetina sono entrambi sicuri, ma allo stesso tempo si ricorderà di prestare attenzione all’eventuale comparsa di disturbi come pianto inconsolabile, sonnolenza e difficoltà alimentari.
Se i foglietti illustrativi dei farmaci controindicano l’allattamento e sono quindi in contraddizione con quanto in scienza e coscienza comunichiamo alla mamma, dovremo chiarire i motivi di questa discrepanza. Spesso, i foglietti illustrativi sono molto cautelativi per motivi legali e non sempre riflettono le evidenze più aggiornate sulla compatibilità con l'allattamento. Si suggerirà infine di assumere i farmaci subito dopo la poppata al seno per consentire una metabolizzazione del farmaco da parte della mamma, prima della poppata successiva. L’assunzione del colostro non è un problema! Indipendentemente dalla valutazione che il medico verrà a fare sulla compatibilità con l’allattamento al seno, ci si potrebbe chiedere che rischi eventuali abbia potuto implicare una poppata “incontrollata” in sala parto. In realtà la quota di farmaco che un bambino assume col colostro è in generale trascurabile, proprio per i limitati volumi di produzione del colostro (10-50 ml/die). L’eventuale problema di un’esposizione a un farmaco si pone sostanzialmente solo dopo la montata lattea. Anche in assenza di informazioni tempestive e precise sulla sicurezza d’uso di un farmaco non è necessario quindi tenere in sospeso l’avvio dell’allattamento al seno e c’è tempo sufficiente per condurre nel giro di 24 h una breve documentata indagine sul rischio lattazionale.
Considerazioni Speciali e Effetti a Lungo Termine
Il rischio di effetti collaterali dipende sostanzialmente dalla capacità del bambino di metabolizzare la quota di farmaco a cui è esposto. Questa capacità è comprensibilmente ridotta nei pretermine e nel piccolo lattante. Nei primi 2 mesi di vita si concentrano infatti l’80% circa delle segnalazioni di effetti collaterali sia in base alla revisione della letteratura condotta da Anderson sia per lo studio pluridecennale di sorveglianza francese di Soussan. Questi dati stanno ad indicare che il rischio collegato all’uso di farmaci in corso di allattamento perde di importanza dal 3° mese di vita in poi, a maggior ragione quando ad un certo punto il bambino non sia più allattato in maniera esclusiva.
Alcune madri possono essere preoccupate del passaggio nel latte di quantità anche piccole di farmaci ad azione sul sistema nervoso centrale per i possibili effetti a lungo termine. Per i farmaci antiepilettici è stato in realtà dimostrato che allattare al seno migliora l’outcome neuroevolutivo dei bambini rispetto all’allattare artificialmente. In altri termini sembra, allo stato attuale dell’arte, di poter dire che l’eventuale difetto neuroevolutivo da esposizione al farmaco è più che compensato dal positivo effetto a livello neuromotorio e cognitivo della nutrizione con latte materno. Risultati simili si possono prevedere, anche se non ancora dimostrato, per altre categorie di farmaci neurotropi come gli antidepressivi e le benzodiazepine. Non si possono escludere effetti a lungo termine sullo sviluppo neurologico del bambino, sebbene tale rischio sia ipotetico, ancora non dimostrato e improbabile, considerato che l’esposizione attraverso il latte materno dei farmaci psicotropi è di dosi molto piccole. Alcuni fattori confondenti, come l’influenza della depressione materna, l’ambito familiare o la sospensione precoce dell’allattamento possono influenzare gli esiti sullo sviluppo e comportamento del bambino. Mancano studi prospettici, randomizzati e controllati in doppio cieco, che valutino gli effetti a lungo termine dell’esposizione agli antidepressivi durante l’allattamento a causa di problematiche di tipo etico.
Un'altra Raccomandazione (la 5) riguarda le donne che allattano con dipendenza da oppioidi. L’uso di metadone e buprenorfina è associato a migliori esiti materni e neonatali rispetto all’abuso incontrollato di oppioidi. Non esistono interventi farmacologici consigliati per l’abuso di stimolanti psicoattivi, di cannabinoidi o delle nuove sostanze psicoattive. La raccomandazione è di non interrompere il trattamento già in uso per l’abuso di oppioidi. Le donne con depressione postpartum corrono maggiori rischi di sperimentare l’abuso di tali sostanze e le donne che hanno una storia di abuso hanno maggiori probabilità di mostrare sintomi depressivi postpartum. La dose di metadone assunta dal neonato tramite il latte materno, comparata alla dose per chilogrammo della madre, varia dallo 0,5% al 9% e ciò può contribuire ad alleviare i sintomi di astinenza neonatale durante l’allattamento. La buprenorfina viene escreta in piccole quantità nel latte materno e la dose relativa, comparata alla dose per chilogrammo della madre, varia dallo 0,04% allo 0,63%.
Difficoltà e Successo nell'Allattamento al Seno con Farmaci
Se una donna con depressione e/o ansia opta per l’allattamento è prevedibile, anche se non scontato, che abbia bisogno di un aiuto ed incoraggiamento speciali con l’avvio dell’allattamento. Non solo in queste donne la montata lattea può ritardare, ma il loro frequente difetto d’autostima e la scarsa tolleranza alla carenza di sonno a seguito di ripetute poppate al seno, rappresentano dei concreti ostacoli al successo dell’allattamento. Aiutare queste donne ad allattare può rappresentare una sfida, ma è un obiettivo importante per il prezioso empowerment collegato al successo dell’allattamento.
L’allattamento notturno è importante per diversi motivi, tra i quali vi sono il rilascio di prolattina e la presenza di triptofano nel latte. Inoltre, lo svuotamento frequente della mammella ottimizza la produzione di latte materno e può prevenire l’ingorgo duttale. Il sonno disturbato durante la notte aumenta però il rischio di recidiva della depressione postpartum. Pertanto, è importante garantire che le madri con tale problematica abbiano un buon ritmo circadiano e dormano bene la notte. L’operatore sanitario, quindi, dovrebbe avvalersi dell’aiuto dei familiari affinché la neo mamma possa ottenere dalle 7 alle 8 ore di sonno ininterrotto e dovrebbero incoraggiarla a spremere il suo latte durante il giorno per consentire ad altre persone di offrire al bambino alcune delle poppate notturne.
Discrepanze tra Foglietti Illustrativi e Consenso Scientifico
Sulla base del consiglio di altri specialisti da cui sono seguite (il neurologo, per esempio), alcune madri possono sviluppare la falsa convinzione che un certo farmaco è controindicato in corso di allattamento e decidere di non allattare. In questo caso si rispetterà la scelta fatta, ma si dovrà comunque, se interpellati, dare un’informazione scientificamente corretta. La consulenza potrà quindi anche essere in contrasto con l’opinione dello specialista. È del resto importante che la consulenza non abbia effetti diseducativi, nel momento in cui si assecondino false controindicazioni ad allattare, indicate da terzi. Starà alla sensibilità e correttezza deontologica del pediatra trovare la forma idonea per comunicarlo alla madre e magari direttamente allo specialista. La valutazione deve infatti essere aggiornata e individualizzata, anche in base al desiderio ed alla motivazione ad allattare espressa dalla donna durante il colloquio.
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