La gestione della tromboprofilassi, e in particolare l'uso dell'eparina, nel contesto della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), con un focus sul trasferimento embrionale di blastocisti, rappresenta un'area di crescente interesse e dibattito nella comunità medica. Sebbene l'alta efficacia della tromboprofilassi nel prevenire la Trombosi Venosa Profonda (TVP) e l'Embolia Polmonare (EP) sia ben nota, la sua applicazione in pazienti senza patologie specifiche o con fattori di rischio non chiaramente definiti necessita di un'attenta valutazione. Questo articolo si propone di esplorare le attuali linee guida e le evidenze scientifiche relative al dosaggio e all'impiego dell'eparina in questi scenari, considerando la complessità della coagulazione ematica durante la gravidanza e le potenziali implicazioni per l'impianto embrionale e il suo proseguimento.
La Gravidanza e lo Sbilanciamento Emocoagulativo
La gravidanza è notoriamente accompagnata da uno sbilanciamento emocoagulativo in senso pro-coagulante che condiziona un'aumentata incidenza di Tromboembolismo Venoso (TEV) in questo periodo. Stime approssimative accreditano una incidenza dello 0,07-0,13% di TVP durante la gravidanza e uno 0,03-0,06% di TVP in puerperio, a fronte di un'incidenza dell'1/10000 nelle donne non gravide in età fertile. Questo stato di ipercoagulabilità fisiologica è necessario per garantire l'emostasi in caso di sanguinamento durante il parto, ma espone la donna a un rischio aumentato di eventi trombotici. Il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ha pubblicato le Green-top guideline numero 37a e 37b sulla prevenzione e il trattamento del tromboembolismo venoso in gravidanza e durante o dopo il parto. Ian Greer, professore di ginecologia all’Università di Liverpool e coautore delle linee guida, sottolinea come la formazione di un coagulo possa verificarsi in qualsiasi parte del sistema venoso, ma i siti predominanti siano le gambe (TVP) e i polmoni (EP). Le Green-top guidelines, approvate dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), forniscono ai medici indicazioni per prevenire e trattare il TEV in gravidanza, condizione che resta la principale causa diretta di morte materna nel Regno Unito. Il tromboembolismo venoso gestazionale o nelle prime 6 settimane dopo la nascita è raro, con un rischio assoluto di circa 1 su 1.000 gravidanze, ma il periodo più critico è nelle prime settimane dopo il parto, quando il rischio aumenta significativamente.
Fattori che aumentano la probabilità di TEV includono precedenti episodi trombotici o trombofilia (tendenza a formare coaguli di sangue), obesità, età materna avanzata, immobilità e comorbilità quali cardiopatie, malattie infiammatorie intestinali e pre-eclampsia. Secondo le linee guida RCOG, tutte le donne dovrebbero sottoporsi a una valutazione del rischio di TEV all'inizio della gravidanza o dopo il parto, e qualsiasi fattore di rischio andrebbe preso in considerazione per la profilassi con eparina a basso peso molecolare (EBPM). La durata del trattamento, che può essere iniziato sia in epoca prenatale sia dopo il parto, dipende dal numero dei fattori di rischio.
L'Eparina: Meccanismo d'Azione e Applicazioni
L'eparina a basso peso molecolare è una sostanza chimica che svolge un'azione anticoagulante. Viene principalmente utilizzata laddove sia necessario prevenire o curare una condizione di ipercoagulazione del sangue, cioè una tendenza alla formazione di trombi nei vasi sanguigni. L'eparina, appartenente alla famiglia degli eparinoidi, serve a inibire la formazione di coaguli nel sangue. La sua complessa struttura chimica ne impedisce l'assunzione per via orale, rendendo necessarie somministrazioni per via endovenosa, sottocutanea o intramuscolare. L'eparina è particolarmente importante per le persone costrette a lunghi periodi di immobilità dopo ingessature o interventi chirurgici, poiché un'alterazione della circolazione può causare flebite, aumentando il rischio di trombosi. Viene anche utilizzata per la prevenzione dell'embolia polmonare.
Secondo alcuni dati, i casi di tromboembolismo venoso (TEV) si aggirano tra 1,6 e 1,8 per 1000 abitanti ogni anno. La tromboflebite è una condizione comune in cui un trombo si forma in una vena situata sotto l'epidermide. Pertanto, il trattamento precoce e degli efficaci disturbi vascolari periferici è importante non solo per alleviare alcuni sintomi, ma anche per evitare lo sviluppo di condizioni più serie, come l'embolia polmonare o l'ictus cerebrale. L'eparina è una sostanza naturale ricca di proprietà benefiche e può essere utile nel trattamento di alcuni tipi di cancro, riducendo le probabilità di complicazioni associate alle terapie antitumorali.
Eparina: come fare l'iniezione in maniera corretta
Trombofilia e PMA: Un'Area di Indagine
La trombofilia è una condizione di predisposizione all'eccessiva coagulazione del sangue, che può essere di natura genetica o acquisita. Nel contesto della PMA, l'eparina viene talvolta prescritta come terapia aggiuntiva in pazienti che, pur non presentando problematiche di trombofilia, sono state soggette a casistiche di mancato impianto o poliabortività. Uno studio condotto nel 2014 su 150 donne con fallimenti ripetuti ha indicato che l'85% di esse ha ottenuto con successo una gravidanza contro il 66% delle donne che non avevano assunto eparina. Nel 2018, una metanalisi ha preso in esame diverse ricerche indagando l'effetto dell'eparina su donne affette da trombofilia e non, che presentavano fallimenti ricorrenti dell'impianto.
Tuttavia, è importante sottolineare che non ci sono evidenze scientifiche univoche di possibili benefici dell'eparina in caso di trattamenti di PMA che vedono coinvolte donne prive di patologie specifiche. Non esistono ancora prove scientifiche convincenti che dimostrino i benefici dell'eparina in queste circostanze. In caso di dubbi, si suggerisce di eseguire esami diagnostici per scoprire eventuali patologie legate alla coagulazione del sangue come la trombofilia e valutare l'impatto che queste possono avere sull'impianto embrionale.
Linee Guida e Raccomandazioni Specifiche
Le raccomandazioni relative all'uso dell'eparina in gravidanza e nel contesto della PMA sono complesse e spesso basate su valutazioni individualizzate del rischio.
Episodi pregressi di TEV:
- Se il primo episodio è correlato all'assunzione estrogenica o alla gravidanza, il consiglio è per l'osservazione o per la profilassi con eparina a basso peso (LMWH) o non frazionata (UFH) a dosi profilattiche o intermedie, più profilassi anticoagulante in puerperio (grado 2C).
- Per donne con un singolo episodio di VTE di natura idiopatica e non trombofiliche, è raccomandata profilassi a dosi profilattiche od intermedie di LMWH o UFH o sorveglianza durante la gravidanza più anticoagulazione in puerperio (grado 1C).
- Per donne con trombofilia confermata ed un singolo episodio di VTE, ma che non assumono anticoagulazione cronica, la raccomandazione è per LMWH o UFH a dosi profilattiche o intermedie o osservazione in gravidanza associati ad anticoagulazione in puerperio (grado 1C).
- Per donne con stato trombofilico più severo (deficit AT III, persistenza di positività per Ac antifosfolipidi, omozigosi V Leiden o variante protrombinica, o doppia eterozigosi) che hanno avuto un singolo episodio di VTE, ma che non ricevono anticoagulazione cronica, l'indicazione è per LMWH o UFH a dosi profilattiche o intermedie in gravidanza, associate ad anticoagulazione in puerperio (grado 2C).
- Per donne con episodi multipli di VTE, ma non sottoposte ad anticoagulazione cronica, è raccomandata LMWH o UFH a dosi profilattiche, intermedie o aggiustate associate all'anticoagulazione in puerperio (grado 2C).
- Per donne in anticoagulazione cronica per pregressi episodi di VTE, la raccomandazione è per LMWH o UFH a dosi aggiustate, o a dosi pari al 75% della dose aggiustata o a dosi intermedie in gravidanza con la riassunzione della terapia anticoagulante cronica in puerperio (grado 1C).
Donne con stato trombofilico noto e senza precedenti episodi di VTE: Non viene raccomandato l'uso routinario di una profilassi farmacologica, ma piuttosto una valutazione individualizzata del grado di rischio (grado 1C). Successivamente vi è l'opzione tra la sorveglianza clinica e l'utilizzo di UFH o LMWH a dosaggio profilattico. Resta ferma l'indicazione alla profilassi farmacologica in puerperio.
Perdita gravidica precoce, preeclampsia o IUGR: Per le gravide con pregressi episodi di perdita gravidica precoce (3 o più aborti) o con preeclampsia o IUGR precoci o severi è consigliato lo screening per la presenza di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Per le gravide con positività al riscontro di anticorpi antifosfolipidi, in assenza di episodi di tromboembolismo venoso o arterioso, è consigliata una profilassi antepartale con UFH a dosi profilattiche o intermedie o con LMWH a dosi profilattiche combinata con l'aspirina a bassa dose. Precedentemente in tali situazioni era consigliata la profilassi eparinica a dose profilattica associata all'aspirina a bassa dose.
Protesi valvolari cardiache di tipo meccanico: Per queste pazienti, il problema della tromboprofilassi è di primaria importanza. Le linee guida più recenti mantengono l'approccio farmacologico con LMWH a dosaggio aggiustato, associato ad aspirina nei casi ad alto rischio. Gli anticoagulanti orali sono previsti nella finestra di sicurezza tra la 13ª settimana e il termine della gravidanza.
Cesareo: Per le pazienti con un fattore di rischio aggiuntivo al cesareo, la scelta è per una tromboprofilassi farmacologica (UFH o LMWH a dose profilattica per il tempo di degenza) o meccanica (calza elastica o compressione pneumatica intermittente) (Grado 2 C). Per le donne a rischio molto alto, che sommano fattori multipli, le due misure vanno usate in associazione (Grado 2 C).
Le ultime indicazioni in tema di profilassi tromboembolica ostetrica (CHEST 2008; 133:844S-886S) rappresentano un continuo con le precedenti raccomandazioni, smorzando leggermente la foga in tema di profilassi farmacologica. Accanto a una reiterata affermazione sulla validità della tromboprofilassi meccanica, introducono possibilità comportamentali di osservazione, precedentemente non previste, in campi quali il precedente VTE associato alla gravidanza o ad estrogenoterapia e anche nelle pazienti trombofiliche con un pregresso episodio di VTE. In queste ultime situazioni la profilassi farmacologica viene consigliata, ma viene introdotta anche la possibilità di profilassi a bassa dose. Per le donne con episodi multipli di VTE, ma non anticoagulante cronicamente, vi è l'opzione di profilassi farmacologica a dose bassa o intermedia, ferma restando quella del dosaggio più alto.
Considerazioni sul Dosaggio e sulla Somministrazione dell'Eparina nel Contesto della PMA
Attualmente, non ci sono indicazioni chiare riguardo al momento ottimale di somministrazione dell'eparina nel processo di PMA. Per evitare il rischio emorragico associato all'uso di LMWH, l'inizio e la dose della terapia devono essere attentamente considerati per valutare i potenziali benefici e gli eventuali rischi emorragici. Sebbene i possibili effetti collaterali dell'eparina siano in genere lievi, è importante esserne consapevoli.
- Timing della Somministrazione: C'è opinione discordante sul momento giusto in cui somministrare l'eparina: al momento del prelievo degli ovociti, immediatamente dopo o durante il transfer dell'embrione. Questo è da prendersi in considerazione i possibili rischi emorragici. Nonostante ciò, non esistono prove definitive che confermino l'efficacia di tali terapie.
- Rischio Emorragico: L'eparina può causare, in rari casi, la diminuzione delle piastrine. Una settimana prima dell'inizio della terapia è raccomandabile effettuare un prelievo del sangue per verificarne la quantità. In caso di parto naturale a seguito di travaglio protratto, assumere eparina potrebbe inoltre aumentare il rischio di emorragia. Diversamente, la programmabilità del taglio cesareo consentirà di somministrare l'ultima dose di eparina dodici ore prima del parto e la successiva dopo almeno otto ore.
- Gestione del Parto: Al parto, la somministrazione di EBPM andrebbe sospesa all'inizio del travaglio. La terapia con EBPM sarebbe da evitare, sospendere o post-porre nelle donne a rischio di sanguinamento, ma solo dopo adeguata valutazione del rapporto dei rischi trombotici ed emorragici. Nelle donne con fattori di rischio sia di TEV che emorragici o nelle allergiche, la gestione andrebbe condivisa con un esperto in disturbi della coagulazione in gravidanza.
Conclusioni e Prospettive Future
In definitiva, al medico viene teoricamente lasciato ampio margine comportamentale nelle varie situazioni cliniche, con la richiesta però di un costante atteggiamento valutativo del rischio nel singolo paziente. I fattori da tenere in considerazione sono molteplici e ben rappresentati nella popolazione ostetrica. L'uso dell'eparina nella PMA, in particolare nel trasferimento embrionale di blastocisti, rimane un'area che richiede ulteriori ricerche per definire protocolli più chiari e basati su evidenze solide. La valutazione clinica individuale, tenendo conto della storia medica della paziente, della presenza di fattori di rischio specifici e delle più recenti linee guida, rimane l'approccio fondamentale. Si raccomanda inoltre una dieta sana ed equilibrata ed eventualmente l'assunzione di integratori alimentari quali omega 3 e vitamina K, per ottimizzare le condizioni di salute materna durante la gravidanza. La collaborazione multidisciplinare tra ginecologi, ematologi e specialisti della riproduzione è cruciale per garantire la sicurezza e l'efficacia delle terapie anticoagulanti in queste pazienti.
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