La placenta accreta, nota anche come placenta accreta spectrum (PAS), è una complicanza della gravidanza che si verifica quando la placenta si attacca troppo profondamente alla parete dell'utero. Spesso, essa è adesa in modo così tenace attraverso il tessuto cicatriziale che non è in grado di separarsi normalmente dopo la nascita del bambino, portando a un elevato rischio di emorragie gravi. La diagnosi precoce e l'accesso a cure specialistiche ed esperte sono elementi critici per migliorare gli esiti clinici e salvare la vita sia della madre che del neonato.
Definizione e classificazione dello spettro PAS
Con il termine "placenta accreta spectrum" (PAS) si definisce una serie di condizioni accomunate da un comportamento infiltrativo anomalo della placenta durante la gravidanza. Normalmente, durante la gestazione, la placenta aderisce alla parete dell’utero per garantire i corretti scambi materno-fetali. Nella placenta accreta, i villi placentari non sono contenuti nelle cellule uterine deciduali, come normalmente avviene, ma si attaccano al miometrio. Lo spettro comprende tre sottotipi principali che causano complicanze simili:
- Placenta accreta: La placenta aderisce troppo profondamente alla parete uterina.
- Placenta increta: Si verifica quando i villi coriali invadono direttamente il miometrio, ovvero il muscolo uterino.
- Placenta percreta: La forma più grave, in cui i villi coriali penetrano completamente l'utero, arrivando a toccare o superare la serosa uterina e, in rari casi, coinvolgendo altri organi.
Fattori di rischio ed eziologia
L'incidenza della placenta accreta è aumentata costantemente dagli anni '70. Gli studi dimostrano che la prevalenza era compresa tra 1 su 2.510 e 1 su 4.017 tra gli anni '70 e '80, mentre i dati più recenti indicano che il PAS colpisce oggi circa 1 su 272 gravidanze. Il principale fattore di rischio per la placenta accreta è il pregresso parto cesareo. Negli Stati Uniti, i tassi di parto cesareo sono aumentati parallelamente all'incidenza del PAS.
Il rischio aumenta esponenzialmente in presenza di placenta previa e precedenti interventi cesarei:
- Nessun pregresso parto cesareo: 3% di rischio.
- 1 pregresso parto cesareo: 11% di rischio.
- 2 pregressi parti cesarei: 40% di rischio.
- 3 pregressi parti cesarei: 61% di rischio.
- 4 pregressi parti cesarei: 67% di rischio.
Altri fattori di rischio comprendono l'età materna superiore ai 35 anni, la multiparità, la presenza di fibromi sottomucosi, interventi chirurgici precedenti all'utero (inclusa la miomectomia) e lesioni endometriali come la sindrome di Asherman.
Diagnosi prenatale: l'importanza dell'ecografia
La diagnosi prenatale viene effettuata solitamente tramite ecografia (transvaginale o transaddominale). È fondamentale che lo studio ecografico della placenta sia eseguito da operatori esperti, poiché i segni suggestivi di PAS sono molto particolari. Se l'ecografia B-mode non è conclusiva, possono venire in aiuto la risonanza magnetica (RM) o la flussometria con il doppler.
Nelle donne a rischio, la valutazione deve essere periodica, iniziando dalla 20a-24a settimana di gestazione. Spesso, il PAS rimane asintomatico durante la gravidanza, sebbene in alcuni casi possa verificarsi sanguinamento vaginale durante il terzo trimestre. Ogni episodio di spotting o sanguinamento in questo periodo deve spingere la paziente a consultare immediatamente un medico.
Sintomatologia durante il parto
Spesso, la placenta accreta viene sospettata solo durante il parto se la placenta non viene erogata entro 30 minuti dall'espulsione del feto. In questi casi, i tentativi di separazione manuale risultano impossibili e ogni trazione sulla placenta provoca emorragie di grande volume, mettendo in pericolo la vita della paziente. È per questo motivo che la pianificazione del parto in strutture attrezzate è essenziale.
Strategie terapeutiche e gestione clinica
Se vi è un alto sospetto di placenta accreta, il parto cesareo programmato è la migliore opzione di trattamento. Di solito, l'isterectomia con cesareo viene eseguita tra le 34 e le 35 settimane di gestazione; questo approccio tende a determinare il miglior equilibrio tra i risultati materni e fetali.
Placenta Accreta Trailer
Durante il cesareo seguito da isterectomia, si evita di rimuovere la placenta per limitare le emorragie, lasciandola in situ. Raramente, in casi di accreta focale, fundica o posteriore, si può tentare di salvare l'utero, ma solo in assenza di emorragia acuta. In tali circostanze si utilizzano tecniche come l'embolizzazione dell'arteria uterina, la legatura arteriosa o l'uso di metotrexato per favorire il riassorbimento dei tessuti placentari.
Implicazioni per il neonato
La placenta accreta può causare parto prematuro, che espone il neonato a rischi significativi come leucomalacia periventricolare cistica (PVL), emorragie intracraniche ed encefalopatia ipossico-ischemica. Il ruolo del medico è identificare e trattare la condizione in modo tempestivo per ridurre al minimo tali esiti nefasti, garantendo che il neonato riceva le cure necessarie in un ambiente neonatologico protetto.
L'impatto emotivo e psicologico sulla famiglia
Oltre agli aspetti clinici, la placenta accreta comporta un impatto psicologico profondo. Molte madri affrontano un trauma legato alla diagnosi inaspettata, alla separazione immediata dal neonato dopo il parto e, spesso, alla perdita definitiva della capacità riproduttiva a causa dell'isterectomia d'urgenza.
Sentirsi sole in questo percorso è comune, anche quando l'esito medico è considerato "fluido". È necessario che il personale medico e la rete di supporto familiare tengano uno spazio adeguato per la guarigione fisica ed emotiva, comprendendo che la necessità di assistenza non è sinonimo di debolezza, ma una risposta naturale a un evento di vita sconvolgente.
La necessità di consapevolezza e prevenzione
La prevenzione dei casi di morte materna e gravi infortuni legati alla placenta accreta richiede uno sguardo attento verso l'alto, evitando interventi chirurgici uterini o parti cesarei che non siano strettamente necessari dal punto di vista medico. La sensibilizzazione sul tema, l'advocacy per le mamme e i bambini, e la connessione tra pazienti e fornitori di servizi sanitari con le giuste risorse sono i pilastri per migliorare la qualità dell'assistenza ostetrica moderna. Ogni madre merita un'assistenza ostetrica adeguata al proprio profilo di rischio, basata su protocolli clinici rigorosi e una comunicazione trasparente tra équipe medica e paziente.
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