Fin dalle prime testimonianze scritte, l'umanità ha affrontato la nascita con un misto di reverenza e timore. Nell'antichità, le difficoltà insorte durante il travaglio, spesso responsabili della morte della madre e del feto, furono vissute come ineluttabile volere del fato e degli dei cui era impossibile opporsi. La maternità era vista principalmente come supporto al processo vitale, essenzialmente dipendente dalla figura maschile. Il parto era affidato interamente alle levatrici, figure che, secondo le tavolette d'argilla sumere risalenti al 2000 a.C., dovevano possedere requisiti precisi: aver superato l'età della menopausa, aver avuto figli, saper provocare l'aborto in casi di necessità ed essere in grado di ordinare medicamenti. Spettava a loro stabilire la vitalità del feto e diagnosticare le principali anomalie del parto.
Nell'antica Roma, le "obstetrices" erano considerate anche "medicae" per la loro conoscenza della farmacopea. Tra le qualità caratterizzanti, dovevano aver avuto figli ed essere adulte. Con la caduta dell'Impero Romano si assistette a un periodo di regressione per tutta la scienza medica. Nonostante ciò, le levatrici riuscirono a mantenere il loro ruolo, come testimonia il testo "Gynaecia" di Muscione, scritto in epoca bizantina. Secondo questo testo, le levatrici dovevano conoscere le medicine, essere calme, prudenti, coraggiose, modeste e intelligenti, poiché, oltre ad assistere al parto, dovevano intervenire in tutti i casi di patologia femminile. Inoltre, dovevano incoraggiare le partorienti trasmettendo fiducia, rassicurandole che non vi era alcun pericolo e insegnando a quelle che non avevano mai partorito e provato le doglie che, quando queste fossero giunte, avrebbero dovuto spingere verso il basso, trattenendo il respiro.
Nel Medioevo, il concetto di assistenza subì una trasformazione: le cure mediche furono sostituite da pratiche spirituali necessarie alla salvezza dell'anima. L'assistenza era principalmente garantita da figure della Chiesa. Accanto a queste figure religiose, esistevano donne guaritrici, depositarie della tradizione delle cure e della virtù delle erbe. Tali figure costituivano l'unico punto di riferimento per il popolo povero e, a partire dal 1200, subirono una repressione da parte della Chiesa e dei suoi tribunali, poiché gli inquisitori credevano che dietro ogni levatrice si celasse una strega.
La Rinascita Scientifica dell'Ostetricia
Nel 1500, la medicina e gli studi anatomici conobbero una rinascita in Europa, e con essi anche l'ostetricia su base scientifica. In questo periodo, Leonardo da Vinci, nei suoi "Quaderni di anatomia" (foglio 18), rappresentò per la prima volta nella storia della medicina la posizione del feto nell'utero con una precisione che rimase ineguagliata per più di due secoli. L'apporto innovativo di Leonardo non si fermò qui: per la prima volta, l'utero venne rappresentato con una sola cavità, contrariamente alla teoria di Ippocrate, che prevedeva due cavità. Sempre per la prima volta, furono disegnate con esattezza l'arteria uterina e il sistema vascolare della cervice e della vagina.
Nel 1595, venne stampato in Italia il primo trattato italiano di ostetricia: "La Commare o Ricoglitrice", opera di Scipione Mercurio. Questo trattato era articolato in tre libri (il parto normale, i vari parti distocici, le complicanze del post-partum) e includeva indicazioni sulle caratteristiche della levatrice, che doveva essere "esercitatissima et prudentissima nell’officio,(…) ma soprattutto sia timorata di Dio, non strega et ministra del diavolo, et (…) sia di buoni et honesti costumi et non ruffiana". Nel periodo tra il 1500 e il 1600, il ruolo della levatrice non differiva molto da quello delle "obstetrices" dell'antichità: si occupavano non solo dei parti, ma anche delle malattie delle donne e dei bambini, della bellezza e cosmesi, della sessualità e dei rimedi per numerosi disturbi della salute.
L'Avvento del Chirurgo Ostetrico e la Nascita delle Scuole di Ostetricia
Nel 1663, Luigi XIV fece assistere clandestinamente al parto normale di Madame de La Vallière un chirurgo. Da questo evento nacque e si diffuse la "Mode de l’Accoucheur" nell'aristocrazia e nell'alta borghesia parigina. I chirurghi ottennero dalla corte la possibilità di assistere ai parti, e ben presto il simbolo del loro nuovo ruolo e il vero strumento della loro arte divenne l'uso di strumenti chirurgici nell'assistenza al parto. Con l'uso degli strumenti e della scrittura, gli "accoucheurs" si proposero come protettori della salute della donna e del neonato.
Nei primi anni del 1700, in Italia non erano ancora giunte le novità francesi in fatto di assistenza al parto. Si distinguevano ancora levatrici urbane e tradizionali. Le prime erano specializzate e supervisionate dalle colleghe esperte, mentre le tradizionali, che operavano nei piccoli paesi, non avevano alcuna preparazione specifica. Le levatrici godevano ancora di ampia autonomia ed erano governate da una superiora su cui né il medico né il consiglio cittadino avevano potere legale. La conoscenza e la competenza delle levatrici si basavano su secoli di esperienza, tramandata perlopiù per via orale e con un'osservazione partecipante.
A partire dal 1750 circa, l'elevata mortalità infantile e materna divenne la motivazione e il pretesto per approfondire e diffondere le conoscenze relative all'ostetricia, al fine di programmare e controllare la pratica e la preparazione delle levatrici. In questi anni, le cose iniziarono a cambiare, anche se solo nelle città: dalle prime scuole di ostetricia uscirono levatrici specializzate, competenti nei parti normali e nelle emergenze, casi in cui veniva richiesta la presenza medica. I contenuti e le modalità di istruzione delle levatrici iniziarono a modificare l'ideologia del parto: da evento naturale e inserito nella quotidianità, divenne un fenomeno la cui unica terapia era decisa dagli uomini di scienza. Nacque quindi un nuovo mestiere: l'antica arte della levatrice, fino ad allora indipendente dal mondo e dalla scienza, divenne dipendente dalla conoscenza della classe medica, creando una professione specializzata in senso medico, sebbene ancora unicamente indirizzata alle donne.
La prima città d'Italia ad avere una scuola per levatrici fu Torino, seguita da Bologna, Firenze, Verona, Milano, Venezia e così via. Nel 1906 venne istituita la "Condotta Ostetrica", per garantire l'assistenza ostetrica a tutte le donne, comprese le non abbienti. Nel 1910 furono istituiti gli ordini delle professioni sanitarie, ma vi erano compresi soltanto medici, farmacisti e veterinari. Le ostetriche ottennero un'identità di categoria solo quando il regime fascista creò i sindacati fascisti di categoria e venne istituito un sindacato nazionale fascista delle levatrici. Questo sindacato svolse i compiti di tutela e rappresentanza della categoria secondo i principi del sistema sindacale-corporativo e iniziò nel 1934 a pubblicare "LUCINA". Nel 1937, dopo lunghe polemiche, il titolo di levatrice venne sostituito per legge con quello di ostetrica e nel 1940 fu fissato un nuovo regolamento per l'esercizio professionale delle ostetriche (il mansionario). L'assistenza ostetrica venne attuata prevalentemente a domicilio nella prima metà del secolo e successivamente sempre in modo maggiore presso gli ospedali, dove la figura dell'ostetrica divenne subordinata a quella del medico ginecologo.
Il Taglio Cesareo: Dalla Necessità alla Controversia
In seguito, anche se con estrema difficoltà e molto lentamente, furono ricercati metodi e tecniche che risolvessero gli ostacoli e gli impedimenti del parto. Dapprima si favorì la sopravvivenza della donna, anche se non sempre questa era ottenuta, sacrificando il figlio per mezzo di procedimenti embriotomici. Quindi l'impegno si concentrò sulla salvezza di entrambi e furono adottati il rivolgimento, la sinfisiotomia, il parto prematuro artificiale e s'idearono nuovi strumenti che ebbero alterne fortune come il forcipe e la leva ostetrica.
Il taglio cesareo rappresentò il cambiamento risolutivo per il raggiungimento dell'obiettivo di salvare madre e figlio, anche se richiese un grande tributo di sangue, prima di giungere alla sicurezza dei nostri giorni. La sua storia è appassionante: è stato considerato prima come un atto omicida, poi come ultima risorsa e infine criticato per il suo abuso. Nel corso dei secoli, l'intervento ha originato molteplici controversie, stimolato articolate valutazioni morali e alimentato violente polemiche. Con il passare del tempo, la sua prognosi, spesso infausta, si è modificata grazie ai progressi negli studi anatomici e sul meccanismo del parto, ai perfezionamenti della tecnica chirurgica e alle mutate indicazioni.
Il taglio cesareo in principio fu eseguito sulla donna morta; solo in seguito si giunse a praticarlo anche su quella viva e, secondo i casi e i tempi, con l'intento di salvare il concepito, la madre o entrambi. È stato considerato il più rischioso degli interventi ostetrici, anche se il più raro, responsabile di un gran numero di vittime. Le continue ricerche, nonostante i numerosi insuccessi, consentirono di raggiungere gli odierni traguardi che confermano la profezia fatta nel 1890 da René Berlin: "un giorno verrà forse che quest’operazione, resa realmente inoffensiva e messa realmente alla portata di tutti relegherà nel rango dei procedimenti storici l’embriotomia, il parto prematuro provocato e l’aborto."
Oggi, la nascita per mezzo del taglio cesareo avviene con sempre maggiore frequenza e ha originato e continua a stimolare la discussione sulle sue indicazioni, a volte inappropriate, e sulle possibili conseguenze cui possono andare incontro sia la madre sia il feto. Il confronto è vivo non solo in campo strettamente ostetrico, ma si fa pressante nei casi in cui non vi siano motivazioni mediche e ci si interroga se sia giustificato eseguirlo esclusivamente su richiesta della paziente.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sin dal 1985 iniziò a valutare, con preoccupazione, l'incremento dei parti cesarei, affermando come non vi fosse nessuna giustificazione in nessuna regione geografica per avere più del 10-15% di parti cesarei. Tuttavia, il loro numero è aumentato significativamente negli ultimi decenni, soprattutto nei Paesi più industrializzati, e si osserva come la tendenza sia in ascesa. In Italia, dalla metà del '900 ad oggi, si è verificato un profondo cambiamento dell'assistenza ostetrica: una diminuzione dei parti operativi vaginali, al presente meno del 3%, e un aumento di quelli addominali. Si è passati da un tasso del 5% negli anni '50, all'11% nel 1980, al 24% nel 1994, al 33% nel 2000 e al 38% nel 2008, con un'elevata variabilità tra le diverse Regioni. In molte nazioni dell'America meridionale, il numero delle nascite attraverso la via addominale ha raggiunto il 40%. Negli Stati Uniti, la percentuale è aumentata dal 5% nel 1970 al 30% nel 2005; nel 2006 ne sono stati eseguiti 1,4 milioni (31,1%). Nel 2009 l'incidenza è stata del 32,9% e nel 2016 del 31,9%. Stime più recenti hanno mostrato un valore superiore al 30% in Europa e nella Repubblica Popolare Cinese si è giunti al 50% dei parti.
Carlo Signorelli, epidemiologo dell'Università "Sapienza" di Roma, affermava provocatoriamente: "bisogna sottoporre tutte le donne a parto cesareo elettivo al termine della gestazione, salvo un esplicito rifiuto dell’interessata e l’assunzione di ogni responsabilità sull’esito negativo del parto." I dati rilevati, soprattutto in alcune regioni italiane, sembrano dare ragione a una simile asserzione, anche se vi è una significativa variabilità: i valori sono tendenzialmente più bassi al Nord (Friuli Venezia Giulia 24%) per incrementarsi al Sud. Un'indagine del Ministero della Salute (2005) attribuiva il più alto livello alla Campania, dove raggiunse quasi il 60%. Il primo Rapporto sulla Salute Perinatale in Europa (Euro-Peristat 2008), esaminò i dati riguardanti il 2004 e indicò come il ricorso al taglio cesareo fosse inferiore al 20% in Olanda, Finlandia, Norvegia, Svezia e Slovenia. Il secondo rapporto (Euro-Peristat 2013) riportò i risultati del 2010 e condusse un'analisi comparativa tra le nazioni europee. I paesi con tassi inferiori al 20% erano quelli del nord (Olanda, Finlandia, Svezia, Islanda, Norvegia e Slovenia), mentre si ebbero il 36,3% in Portogallo, il 36,9% in Romania, il 38,0% in Italia e il 52,2% a Cipro. In Italia, nel 2017, il 32,8% delle nascite è avvenuto con il taglio cesareo, con differenze significative da regione a regione e una rilevante differenza tra gli ospedali e le case di cura accreditate.
"Parto Cesareo" - MedMal WORDS
Il Parto come Rito e l'Importanza del Legame Madre-Figlio
Frédérick Leboyer, autore di libri sulla nascita, ha fatto notare come non sempre la paura sia associata a un reale pericolo. Alcune domande erano rivolte al luogo del parto, al rapporto con chi assiste la donna nel parto e fa nascere il bambino. Leboyer ha ricordato che ci sono varie cose che nessuno può fare al nostro posto, e una di queste è proprio partorire. È la donna che partorisce, non chi l'assiste che la fa partorire, così come è il bambino che nasce e non sono né il medico né l'ostetrica che lo fanno nascere.
La condizione migliore per la donna durante il travaglio è potersi raccogliere in se stessa, non essere disturbata; occorrono silenzio e rispetto. Il parto è un rito di cui bisogna avere rispetto. Solo in queste condizioni la donna potrà partorire serenamente. Se altre persone la guardano, il rito viene interrotto e la donna probabilmente avrà difficoltà a partorire. Così anche per il bambino: occorrono silenzio, luci basse, gesti lenti, senza fretta. Purtroppo, l'ospedale raramente consente queste condizioni, motivo per cui i parti in ospedale sono spesso difficili. Leboyer ha ripetuto che la donna non deve avere qualcuno che la osserva, deve poter restare in se stessa. Il marito può essere presente, ma deve rispettare il bisogno di raccoglimento della donna e lasciarla sola. Questo può essere un problema se il marito si sente in qualche modo escluso.
Già dal quinto-sesto mese di gravidanza, alcuni mariti sentono che la donna cambia, non è più completamente solo per loro; qualcuno addirittura diventa geloso, pensando a un amante. In realtà, l'amante è il bambino. Dal quinto mese in poi, effettivamente, la donna ha un cambiamento; inizia a sentire sempre più chiaramente il bambino e sopraggiungono sensazioni molto intense che non possono ovviamente essere vissute e comprese appieno dal compagno. Alcuni padri comprendono, altri hanno maggiori difficoltà e chiedono alla donna l'attenzione di prima.
Frédérick Leboyer ha anche spiegato l'importanza del legame madre-figlio nel dopo parto. Il neonato si aspetta amore, calore, latte, carezze. Questo è soprattutto il ruolo della madre. Ciò non significa che il padre non abbia un ruolo, ma è un ruolo che diventa estremamente importante più avanti. Il bambino riceve dalla madre amore e dal padre educazione al rispetto. Ha ribadito l'importanza di due ruoli differenti e entrambi importanti per l'educazione del bambino.
Frédérick Leboyer ha poi dato consigli su come assumere al meglio in gravidanza la postura seduta a gambe incrociate sullo zafu (cuscino da meditazione giapponese). La schiena non deve essere rigida, le spalle rilassate, la testa leggermente flessa in avanti. Da questa posizione ha introdotto alcuni esercizi di canto carnatico, un canto tradizionale del Sud India, che lui ha adattato alle donne in gravidanza e che lui pratica e insegna da molti anni.
L'insegnamento dell'evoluzione compiuta dall'Arte sanitaria dovrebbe essere inserito sempre più nella preparazione delle future generazioni: se si ignora il passato, non è possibile giudicare il presente e progredire in futuro.