Una malattia autoimmune è una malattia in cui il sistema immunitario, il cui ruolo è quello di difendere il corpo da agenti esterni (virus, batteri), è sovra-attivato e la “risposta” immunitaria è diretta contro il corpo stesso. Gli anticorpi sono proteine prodotte dal sistema immunitario del nostro organismo per lottare contro eventuali infezioni di origine virale o batterica. In alcune malattie, il sistema immunitario produce anticorpi che in modo spontaneo attaccano i nostri tessuti. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è una di queste malattie autoimmuni in cui i nostri anticorpi (in questo caso chiamati antifosfolipidi) attaccano i fosfolipidi che fanno parte delle membrane cellulari, distruggendole o alterandole.
Comprendere la Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi (APS)
La sindrome antifosfolipidica (APS) è caratterizzata dalla presenza, in almeno due casi entro tre mesi l’uno dall’altro, di anticorpi chiamati “anticorpi antifosfolipidi”. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è causata dalla presenza di autoanticorpi diretti contro alcune proteine che legano i fosfolipidi e che normalmente proteggono dall’eccessiva coagulazione del sangue. Esistono tre tipi principali di anticorpi antifosfolipidi: anticorpi anti coagulazione circolanti (o anticorpi lupus), anticorpi anti-cardiolipina e anticorpi anti-b2-glicoproteina tipo I (b2GP1). Altri possibili sintomi clinici sono principalmente cutanei, neurologici, cardiaci e renali.
Il termine “APS primario” o “sindrome di Hughes” è usato quando l’APS è isolato, cioè non combinato con altre malattie autoimmuni o specifiche anomalie cliniche e biologiche. In caso di APS gli autoanticorpi agiscono contro i fosfolipidi delle membrane cellulari dirigendosi prevalentemente sulle pareti dei vasi causando un danno che provoca trombosi. La prevalenza di anticorpi antifosfolipidi nella popolazione sana varia dall'uno al 5%. Si ritiene che il riscontro accidentale di anticorpi antifosfolipidi a basso titolo comporti un rischio minimo di trombosi, mentre le probabilità aumentano se tali anticorpi sono presenti a titolo elevato. È noto che nei soggetti positivi agli aPL che hanno avuto trombosi, il rischio di recidiva è superiore a quello dei soggetti negativi; lo stesso vale per gli aborti. Le trombosi venose sono più comuni delle trombosi arteriose.
L'APS nel contesto della riproduzione e del concepimento
L’infertilità autoimmune è rappresentata principalmente dall’APS. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi causa fallimenti ricorrenti dell’impianto dell’embrione dopo la FIVET. Esistono studi che dimostrano il nesso tra gli anticorpi antifosfolipidi e gli errori di annidamento ricorrenti. Questi anticorpi sono formati da una famiglia di più di 20 anticorpi. Tuttavia, continua la ricerca sull’incorporazione di altri anticorpi antifosfolipidi che ci permetterebbero di spiegare il fallimento dell’impianto nei casi in cui i precedenti anticorpi erano negativi. Attualmente, la fosfatidil etanolamina, la vimentina, l’acido lisofosfatidico, ecc. Esiste un gap sierologico tra sintomi clinici e positività anticorpali, ovvero il dosaggio degli anticorpi anti fosfolipidi potrebbe non rilevare (perdere) alcune positività.
D’altra parte, sempre più studi rivelano l’importanza del sistema immunitario per ottenere un corretto impianto dell’embrione e un’evoluzione della gestazione che porterà alla nascita di un bambino sano. La patogenesi della APS in gravidanza non è completamente compresa, ma si pensa che coinvolga effetti procoagulanti degli aPL, l'attivazione delle piastrine e delle cellule endoteliali. APL sembra anche avere un effetto diretto sulla funzione del trofoblasto umano placentare, diminuendone la vitalità del trofoblasto, la sincizializzazione e la capacità di invasione. Le donne incinte con sindrome da anticorpi antifosfolipidi presentano un maggior rischio di aborto e di ritardo nella crescita intrauterina perché possono formarsi coaguli nella placenta. La complicanza più frequente è l’aborto precoce.
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi | Angela Tincani
Evoluzione diagnostica e criteri clinici
Negli anni ’80, le donne che soffrivano di questa sindrome avevano il 5-10% di possibilità di portare a termine una gravidanza. Oggi, il tasso di nascite a termine è del 90%. Questo progresso è dovuto ai miglioramenti nella diagnosi e nel trattamento a disposizione degli scienziati. L’APS è correntemente definita secondo i Criteri di Sapporo del 1998, revisionati a Sydney nel 2006. La positività degli antifosfolipidi deve essere riscontrata in almeno due occasioni consecutive a distanza superiore alle 12 settimane l’una dall’altra.
Criteri biologici: test sierologici e dell’emostasi hanno chiarito i dati: presenza di anti-cardiolipina o anti-β2 glicoproteina 1 IgG o IgM Ac e anticoagulante circolante. L'APS neonatale è una complicanza rara, definita dagli stessi criteri dell'APS dell’adulto: presenza di almeno un tipo di anticorpo-APL nel siero e presenza di almeno una caratteristica clinica, come trombosi venosa o arteriosa o trombocitopenia. Un fattore confondente potrebbe risultare essere, tuttavia, che l'APL neonatale è quasi sempre il risultato del trasferimento placentare dell'anticorpo materno, e quindi potrebbe non avere lo stesso significato dell'anticorpo prodotto endogeno dal neonato.
Strategie terapeutiche e gestione della gravidanza
Nella donna con APS la gravidanza risulta quindi a rischio ma la progressiva conoscenza della malattia ha portato alla definizione di strategie terapeutiche efficaci. Se in assenza di terapia specifica la probabilità di un buon esito per gravidanza è decisamente limitata, dopo corretta diagnosi e idonea cura, la percentuale di esiti favorevoli aumenta notevolmente. Di fondamentale importanza resta la prevenzione delle complicanze ostetriche con adeguate terapie intraprese all’inizio della gestazione. Per una corretta decisione terapeutica occorre definire per ogni singola donna, sulla base dell’anamnesi clinica, il rischio materno e fetale.
L’obiettivo consiste nel ridurre la tendenza alla formazione di coaguli. Nelle donne incinte o con aborti ripetitivi, questo trattamento si basa sulla somministrazione di aspirina, eparina o una combinazione di entrambe se il medico lo considerasse necessario e, in alcuni casi, la paziente può essere indirizzata al reparto di ematologia per un controllo più rigoroso del trattamento. L’assunzione di aspirina a basso dosaggio va iniziata prima del concepimento e continuata fino alla 36ma settimana. In caso di positività confermata degli anticorpi antifosfolipidi in assenza di eventi trombotici ma con aborti precoci ricorrenti, complicanze gravidiche tardive (morte fetale, parto pretermine per pre-eclampsia o insufficienza placentare) oppure precedenti eventi trombotici, alla terapia con aspirina si affianca quella con EBPM (Eparina a Basso Peso Molecolare) a dosi profilattiche.
Monitoraggio multidisciplinare e stili di vita
Il monitoraggio multidisciplinare da parte di un team esperto è essenziale. Le pazienti con LES (Lupus Eritematoso Sistemico) e APS hanno una maggiore tendenza a sviluppare eventi tromboembolici (TEP) che possono essere responsabili di complicanze ostetriche, compresi aborti ricorrenti. Inoltre, durante la gravidanza si può assistere ad una riaccensione della sintomatologia clinica. Lo stato della malattia autoimmune influenza in modo determinante il destino della gravidanza. Nella pianificazione della gravidanza, in considerazione dell’alto rischio trombotico, riveste un ruolo fondamentale lo stile di vita delle pazienti. Difatti, fondamentale è eliminare il fumo di sigaretta, eseguire attività fisica regolare e ridurre l’ingestione di cibi contenenti alte quantità di acidi grassi saturi, che aumentano il tasso di colesterolo nel sangue.
Nelle donne con APS si consiglia in genere il parto vaginale onde ridurre il rischio di trombosi post-partum, salvo nel caso sopravvengano complicanze materno-fetali. Si può anche valutare l’induzione del parto vaginale per gestire meglio la terapia anticoagulante. La terapia anticoagulante viene ripresa nel postpartum non appena siano state escluse complicanze emorragiche e continuata per una durata di almeno 6 settimane, estensibile a 12 in pazienti con alto profilo di rischio anticorpale (e.g., triplice positività) e pregressa storia di APS. Per quanto riguarda l’allattamento EBPM, warfarin, aspirina a basso dosaggio ed idrossiclorochina risultano compatibili, mentre gli anticoagulanti diretti-DOAC non lo sono.
Considerazioni sulla terapia e vita quotidiana
Affrontare una gravidanza con farmaci anticoagulanti richiede una comprensione profonda della propria condizione. Le pazienti sono considerate trombofiliche, ossia particolarmente a rischio di sviluppare dei trombi non solo in zone distanti dall’utero ma anche a carico della placenta. Se non si assumesse alcuna terapia, la placenta sarebbe interessata da coaguli e non riuscirebbe a scambiare adeguatamente le sostanze nutritive con il nascituro, portandolo ad un ritardo di crescita più o meno severo. È importante valorizzare il fatto di avere una diagnosi e seguire la terapia corretta per controbilanciare questo rischio.
È controindicato lo stare a letto, almeno per due motivi: da una parte la stasi venosa che si ha rimanendo a letto facilita la formazione di trombi, pertanto è importante che la paziente si mantenga in movimento e non sia costantemente a riposo assoluto (se non per espressa indicazione medica), dall’altra l’eparina ha un effetto negativo sul metabolismo osseo (tende ad indebolirlo) motivo per cui in alcuni casi si propone una supplementazione anche con calcio e vitamina D. L’assunzione di cardioaspirina non comporta rischi particolari e serve a rendere il sangue più fluido, impedendo l’aggregazione delle piastrine alla base della formazione dei trombi. Anche se sembra una distinzione accademica, la cardioaspirina non è un anticoagulante ma un antiaggregante. Di solito verso la 37° settimana di gravidanza si sospende l’assunzione della cardioaspirina, in modo da avere meno problemi qualora si dovesse scegliere l’analgesia epidurale in travaglio oppure in vista di un eventuale taglio cesareo. Anche l’eparina solitamente viene sospesa in vista del parto per limitare il rischio di emorragia, ma si cerca di farlo per un tempo il più breve possibile, per poi riprenderne la somministrazione subito dopo il parto in quanto anche il puerperio è un periodo particolarmente a rischio di eventi di tipo trombotico. Seguire una terapia antitrombotica è più che utile, quando ve ne è indicazione: è, infatti, l'unica strategia in grado di evitare gravissimi rischi per il feto.
tags: #anticorpi #anticardiolipina #e #concepimento