La gravidanza è un periodo di notevoli cambiamenti fisiologici nel corpo di una donna, e tra questi, le alterazioni a carico delle vie urinarie rendono le donne gravide particolarmente suscettibili alle infezioni. L'infezione delle vie urinarie si verifica più di frequente durante la gravidanza, con una prevalenza riportata fino al 18% delle gravidanze [1]. Comprendere la natura di queste infezioni, la loro diagnosi tempestiva e il trattamento sicuro con antibiotici è fondamentale per la salute della madre e del feto.
Aumento dell'Incidenza e Cause Fisiologiche delle Infezioni Urinarie in Gravidanza
L'aumentata incidenza delle infezioni urinarie in gravidanza è dovuta principalmente a una serie di fattori fisiologici. In primo luogo, si verifica una stasi urinaria, che deriva dalla dilatazione ureterale mediata dagli ormoni e dall'ipoperistalsi. Inoltre, la pressione dell'utero in espansione contro gli ureteri contribuisce a questo ristagno di urina. Queste condizioni creano un ambiente più favorevole alla proliferazione batterica e alla risalita dei patogeni lungo il tratto urinario. La presenza di numerosi batteri nelle urine, una condizione nota come batteriuria, è normalmente non preoccupante, ma durante la gravidanza può causare dei problemi. Si stima che la batteriuria asintomatica interessi il 2-7% delle gravidanze, e per questo motivo è oggetto di screening specifico.
Dalle Infezioni Asintomatiche alle Complicazioni Gravi
La batteriuria asintomatica, pur non manifestando sintomi evidenti, a volte evolve in cistite o in pielonefrite sintomatica, sebbene l'infezione sintomatica delle vie urinarie non sia sempre preceduta da batteriuria asintomatica. La pielonefrite, in particolare, rappresenta una complicanza seria. Può rapidamente progredire verso un'infezione sistemica durante la gravidanza, con conseguente sepsi, coagulazione intravascolare disseminata e sindrome da distress respiratorio acuto.
Le infezioni delle vie urinarie non trattate comportano rischi significativi. La batteriuria asintomatica, le infezioni delle vie urinarie e le pielonefriti aumentano il rischio di travaglio pretermine e di basso peso alla nascita [2]. Un’infezione urinaria durante la gravidanza può innescare il travaglio prima del termine previsto. Talvolta comporta anche il rischio di un aumento della pressione sanguigna e che il bambino nasca sottopeso. Le infezioni delle vie urinarie superiori, se non trattate, sono spesso collegate all'aumento della pressione sanguigna, nascite premature e al peso ridotto del bambino. Tutto ciò non è affatto salutare per il feto.
Sintomatologia e Diagnosi delle Infezioni Urinarie in Gravidanza
La diagnosi precoce è cruciale. I sintomi della cistite sono gli stessi nelle pazienti gravide e non gravide: pollachiuria, urgenza urinaria, e/o disuria, e talvolta nicturia. Tuttavia, alcuni di questi sintomi, come la nicturia, si verificano naturalmente durante la gravidanza in assenza di infezione delle vie urinarie. Pertanto, test diagnostici devono essere eseguiti prima del trattamento.
La pielonefrite acuta si verifica più di frequente nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. I sintomi sono gli stessi nelle pazienti gravide e non gravide e di solito comprendono sintomi di cistite associati a sintomi del tratto urinario superiore o a sintomi sistemici, quali brividi, febbre, dolore al fianco, dolore addominale di tipo colico, nausea e vomito. Nelle pazienti gravide, bisogna essere attenti a sospettare una pielonefrite, e un esame delle urine deve essere eseguito anche se alcuni dei segni e sintomi caratteristici non sono presenti. All'esame obiettivo, nella pielonefrite, alla percussione è generalmente riscontrabile una dolorabilità a livello dell'angolo costovertebrale dal lato infetto.
Cause e prevenzioni delle infezioni urinarie
Come parte delle cure prenatali di routine, tutte le pazienti gravide devono essere sottoposte a screening per batteriuria asintomatica in una visita prenatale precoce. I test per la batteriuria asintomatica devono essere eseguiti con un'urinocoltura. I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), attualmente in vigore, prevedono l’esecuzione di un’urinocoltura in gravidanza, un particolare esame delle urine utile per ricercare la presenza di ceppi batterici, anche nelle donne che non hanno sintomi. In caso di urinocoltura negativa, invece, è consigliata l’esecuzione dell’esame delle urine completo nel secondo e poi nel terzo trimestre di gravidanza.
La diagnosi delle infezioni urinarie sintomatiche è la stessa nelle pazienti gravide e non gravide. Di solito viene eseguito per primo un test con striscia reattiva delle urine e quindi un esame delle urine con coltura inviati al laboratorio. È importante ricordare che potresti avere un'infezione del tratto urinario anche se non vedi o non avverti i sintomi. Un test delle urine è il metodo standard per il rilevamento di un’infezione delle vie urinarie. La batteriuria asintomatica si riferisce a batteri nel tratto urinario che provocano solo sintomi quali l'urina torbida o maleodorante, ma le donne in gravidanza con batteriuria asintomatica corrono un rischio maggiore di sviluppare un'infezione del tratto urinario superiore, con chiara manifestazione di sintomi.
Il Ruolo Critico dell'Escherichia coli
L’Escherichia coli è un batterio che costituisce parte integrante del normale microbiota intestinale dell’essere umano. Il pericolo dell’Escherichia coli in gravidanza risiede nelle potenziali complicazioni che un’infezione non trattata può provocare. Le infezioni urinarie possono rapidamente evolvere in condizioni più gravi, come la pielonefrite, un’infiammazione dei reni che può causare febbre alta, dolore al fianco e necessità di ricovero. La diagnosi tempestiva dell’Escherichia coli in gravidanza, attraverso test come l’urinocoltura, e il trattamento adeguato con antibiotici sicuri per la gestazione sono essenziali per evitare complicazioni. Le caratteristiche dell’Escherichia coli in gravidanza sono da ricondurre ai cambiamenti ormonali e fisiologici che coinvolgono le vie urinarie.
In gravidanza, l’infezione delle vie urinarie da Escherichia coli è più comune nelle donne con fattori di rischio come età materna avanzata, basso livello socio-economico, multiparità, diabete e una storia di infezioni urinarie ricorrenti. I rischi dell’Escherichia coli in gravidanza, quindi, variano in base al trimestre, ma in tutti i casi è fondamentale un trattamento tempestivo per prevenire complicazioni.
Nel primo trimestre di gravidanza, le infezioni da Escherichia coli possono aumentare il rischio di aborto spontaneo, anche se questa associazione non è così comune come nei trimestri successivi. Tuttavia, la presenza di infezioni urinarie non trattate può comportare complicazioni materne, come l’insorgenza di pielonefrite, un’infiammazione dei reni che può colpire fino a una donna su tre in gravidanza. Nel secondo trimestre, se l’infezione non viene curata, si può verificare un aumento del rischio di parto pretermine. La crescita del feto e la pressione sull’utero contribuiscono al ristagno dell’urina, esponendo la donna a infezioni più gravi. Nel terzo trimestre di gravidanza, l’infezione da Escherichia coli non trattata comporta rischi elevati sia per la madre che per il bambino. Il rischio di parto pretermine è particolarmente accentuato, così come quello di basso peso alla nascita (inferiore a 2,5 kg). Il feto può essere esposto a problemi legati alla prematurità e a ritardi nella crescita intrauterina, causati dalle infezioni non gestite.
Principi Guida per il Trattamento Antibiotico in Gravidanza
Il trattamento delle infezioni delle vie urinarie non è modificato dalla gravidanza, con l'eccezione che i farmaci che possono danneggiare il feto (p. es., fluorochinoloni) vanno evitati [1]. La scelta dell'antibiotico si basa sui risultati dell'urinocoltura, sulle sensibilità locali e sui modelli di resistenza. È importante sottolineare che, sebbene le infezioni siano relativamente comuni in gravidanza, possono essere gestite con successo grazie a una diagnosi accurata e a un trattamento adeguato.
L'antibioticoterapia è un intervento chiave e i dati mostrano che essa negativizza la coltura nel 90% delle pazienti con infezioni delle vie urinarie, riduce l’incidenza di pielonefrite acuta del 60-75%, riduce l’incidenza di “low birthweight” e riduce il rischio di parto pretermine (Charles J Lockwood - 2011) (Hooton TM - 2011) (Guinto VT - 2010) (Stein GE - 1998). Questo evidenzia un chiaro vantaggio in termini di costo-beneficio dello screening e trattamento della batteriuria asintomatica in gravidanza, salvo che la prevalenza di batteriuria asintomatica sia inferiore al 2% (Honest H - 2009).
Antibiotici per Batteriuria Asintomatica e Cistite Acuta
Poiché una batteriuria asintomatica può causare pielonefrite, tutte le donne incinte con una coltura urinaria positiva devono essere trattate con antibiotici simili a quelli utilizzati per le infezioni acute delle vie urinarie. Gli antibiotici orali sono somministrati in caso di batteriuria asintomatica o di cistite acuta. Nel caso di una paziente sintomatica, se la striscia reattiva delle urine è positiva, il trattamento empirico deve essere iniziato immediatamente e poi aggiustato, se necessario, sulla base dei risultati dell'urinocoltura.
La scelta abituale per il trattamento empirico è la cefalexina. La nitrofurantoina o il trimetoprim/sulfametossazolo possono essere utilizzati nel primo trimestre se non sono disponibili alternative appropriate. La durata del trattamento con questi agenti è in genere di 5-7 giorni. La fosfomicina somministrata in dose singola è un'opzione solo se una coltura mostra sensibilità, perché la resistenza è comune. Il trattamento per l’Escherichia coli in gravidanza prevede una terapia antibiotica mirata, prescritta dal medico in base all’esito dell’esame diagnostico. Tra i farmaci considerati sicuri e comunemente usati in gravidanza troviamo la fosfomicina e la nitrofurantoina.
Per quanto riguarda il protocollo terapeutico, sono state indagate diverse durate: singola dose, ciclo breve (3-7 giorni), ciclo lungo (10-14 giorni). I vantaggi della singola dose sono una migliore compliance, minore esposizione per il feto, minori effetti collaterali e costi più bassi; gli svantaggi sono rappresentati da un più alto tasso di recidive (anche dopo un breve ciclo di terapia fino al 30% delle donne non riescono ad eradicare una batteriuria asintomatica) (Patterson TF - 1997) (Cabiddu F - 2000). Tuttavia, sia la singola dose che il ciclo breve di 3 giorni sono stati usati con successo (Lucas MJ - 1993). Una recente meta-analisi, lavori di confronto tra singola dose di fosfomicina vs ciclo standard di amoxicillina-clavulanico o regimi di trattamento di uno vs sette giorni con nitrofurantoina non hanno dimostrato differenze significative sia nel curare la batteriuria asintomatica che nel prevenirne il ripetersi (Villar J - 2003) (Estebanez A - 2009) (Lumbiganon - 2009). Benché il trattamento breve (1-3 giorni) della batteriuria asintomatica sia divenuto una pratica accettata e non vi siano differenze significative nell’incidenza di infezioni sintomatiche, parto pretermine e tolleranza alla terapia tra i trattamenti brevi e quelli di più lunga durata, un maggior numero di insuccessi terapeutici è stato osservato proprio con i cicli brevi. Inoltre, la durata ottimale del trattamento è sconosciuta. Se al termine della terapia l’urinocoltura è ancora positiva è necessario avviare un altro ciclo di antibioticoterapia utilizzando lo stesso antimicrobico per un ciclo più lungo o un altro antibiotico secondo un regime standard (Hooton TM - 2011).
Dopo aver terminato l’assunzione degli antibiotici è probabile che il medico ti chieda di eseguire un ulteriore test delle urine. Dopo il trattamento, alcuni medici eseguono una coltura per controllare la guarigione. Dopo un singolo episodio di cistite o di batteriuria asintomatica, non è necessario ripetere lo screening nelle pazienti asintomatiche.
Gestione della Pielonefrite Acuta in Gravidanza
A causa del rischio di infezione grave, le pazienti gravide con pielonefrite vanno ricoverate in ospedale e trattate inizialmente con antibiotici per via endovenosa. Le opzioni includono: ampicillina e gentamicina; ceftriaxone; cefepime; o aztreonam (per le pazienti con allergia ai beta-lattamici). Con il miglioramento clinico, le pazienti possono essere dimesse e possono essere somministrati antibiotici per via orale per completare un ciclo di 14 giorni.
Terapia Soppressiva e Monitoraggio Post-Trattamento
Le donne che hanno una pielonefrite o hanno avuto più di un'infezione delle vie urinarie possono richiedere una terapia soppressiva. Questa consiste di solito in cefalexina (250-500 mg per via orale) o nitrofurantoina (100 mg per via orale) quotidianamente per il resto della gravidanza e continuando fino a 4-6 settimane dopo il parto. Se la batteriuria asintomatica persiste dopo due o più cicli di terapia è necessario considerare un ciclo di terapia soppressiva continua per tutta la durata della gravidanza (Guinto VT - 2010) secondo uno schema quotidiano: basse dosi serali di antibiotico fino a 4-6 mesi post-partum (es. cefalexina 250 -500 mg, nitrofurantoina 50-100 mg) ovvero intermittente: assumendo la stessa posologia del farmaco subito dopo ogni rapporto sessuale (Cabiddu F - 2000) (Hooton TM - 2011). Dopo il trattamento della pielonefrite, l'urina deve essere coltivata mensilmente.
Streptococco di Gruppo B e Profilassi al Parto
Per quanto riguarda lo streptococco di gruppo B, antibiotici vengono somministrati durante il parto. Le pazienti con qualsiasi conta delle colonie di streptococco di gruppo B in un'urinocoltura in qualsiasi momento durante la gravidanza (il che suggerisce una forte colonizzazione vaginale-rettale) devono essere sottoposte a profilassi antibiotica al momento del parto [2].
Cause e prevenzioni delle infezioni urinarie
Panoramica sui Farmaci Specifici e la Loro Sicurezza in Gravidanza
La scelta degli antibiotici in gravidanza richiede cautela a causa dei potenziali effetti sul feto. La revisione della più recente letteratura medica relativa alle patologie e ai principi attivi è una priorità, come evidenziato dal sito AIFA www.farmaciegravidanza.gov.it. Le pagine delle schede tecniche di acido clavulanico, amoxicillina, ampicillina, azitromicina, clindamicina, claritromicina ed eritromicina sono state aggiornate nelle informazioni sui possibili effetti che i farmaci a base di tali sostanze possono causare alla donna e al feto.
Alcuni antibiotici richiedono particolare attenzione:
- Aminoglicosidi: Comportano il rischio di ototossicità e nefrotossicità (Charles J Lockwood - 2011).
- Doxiciclina: Andrebbe evitata in gravidanza perché altre tetracicline interferiscono con l’accrescimento osseo e con la colorazione dei denti in via di sviluppo; i dati disponibili però non mostrano effetti teratogeni da Doxiciclina.
- Fluorochinoloni: Vengono generalmente evitati durante la gravidanza e l'allattamento perché sono tossici per lo sviluppo cartilagineo in studi sperimentali su modelli animali.
- Trimetoprim: Viene generalmente evitato durante il primo trimestre di gravidanza perché è un antagonista dell'acido folico ed ha causato numerosi difetti congeniti negli animali da esperimento. Tuttavia, non si è dimostrato teratogeno negli esseri umani. È comunque meglio evitare di utilizzare trimetoprim nel primo trimestre di gravidanza se è disponibile un altro antibiotico più sicuro ed efficace (Newman RD - 2001) (Hernández-Díaz S - 2000) (Hernández-Díaz S - 2001).
- Nitrofurantoina: È controindicata nelle pazienti incinte a termine, durante il travaglio e il parto, o quando l'inizio del travaglio è imminente, perché è possibile l'anemia emolitica nel neonato. Le donne in gravidanza con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) non devono assumere nitrofurantoina. L'incidenza dell'ittero neonatale aumenta quando le donne incinte assumono nitrofurantoina durante gli ultimi 30 giorni della gravidanza. Anche per Nitrofurantoina sono state segnalate associazioni statisticamente significative con vari difetti congeniti. È anche causa di anemia emolitica nella madre e nel feto con deficit di G-6PD. Anche in questo caso è meglio evitare l'uso di Nitrofurantoina nel primo trimestre di gravidanza se sono disponibili altri antibiotici.
- Sulfamidici: Possono causare malformazioni congenite (p. es., difetti del tubo neurale) e ittero nucleare nel neonato. La supplementazione di acido folico può ridurre il rischio di alcune malformazioni congenite. Anche per i Sulfamidici sono state segnalate associazioni statisticamente significative con vari difetti congeniti.
Prevenzione e Cura Continuativa
Contrarre un'infezione del tratto urinario (IVU) durante la gravidanza non è molto piacevole, ma la buona notizia è che può essere curata. In molti Paesi, se una donna ha già avuto un episodio d’infezione del tratto urinario o qualsiasi altra patologia che ne aumenti il rischio, lo screening dei batteri nel tratto urinario è un esame di routine per il benessere della maternità. Oltre al trattamento antibiotico, ci sono alcuni rimedi che possono aiutare a gestire i sintomi e prevenire complicazioni. Tra questi, bere abbondante acqua è fondamentale per favorire la diuresi e aiutare l’eliminazione del batterio attraverso le urine. In aggiunta ai rimedi comportamentali, è importante adottare pratiche di igiene accurata per prevenire la reinfezione. Esistono diverse misure che puoi adottare per ridurre la probabilità di un'infezione.
La diagnosi di Escherichia coli in gravidanza è essenziale per avviare un trattamento tempestivo ed efficace. Con una diagnosi tempestiva e un trattamento efficace, un’infezione delle vie urinarie in gravidanza non causerà danni al bambino. Ma se non viene trattata, l’infezione può peggiorare e diffondersi al tratto urinario superiore. Se succedesse, potrebbero insorgere conseguenze per la mamma o per il bambino.
L'AIFA, attraverso le sue campagne di sensibilizzazione, promuove il corretto uso degli antibiotici e l'impiego consapevole dei farmaci in gravidanza. Queste iniziative rafforzano l'importanza di un approccio informato e basato sull'evidenza per la gestione della salute materna e fetale.
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