La comprensione della trasmissione verticale del virus dell’immunodeficienza umana (HIV) rappresenta uno dei capitoli più significativi della medicina moderna. Il passaggio dell'infezione da una madre sieropositiva al feto o al neonato - un processo che può avvenire durante la gravidanza, al momento del parto o attraverso l'allattamento - è stato oggetto di una trasformazione radicale grazie all'avvento delle terapie antiretrovirali.
Il rischio di trasmissione e il ruolo della viremia
La trasmissione da madre sieropositiva al feto o al neonato può avvenire durante la gravidanza, durante il parto, o con l'allattamento. Il rischio per una donna sieropositiva di trasmettere l'infezione al feto è circa il 20% (cioè 1 su 5). Una donna con HIV può trasmettere, nel corso della gravidanza, durante il parto e l'allattamento, l’infezione al figlio. In assenza di terapia antiretrovirale il rischio di trasmissione dalla madre al bambino è altrimenti del 15-45%.
Per impedire la trasmissione del virus nel corso della gravidanza, è essenziale che nella donna HIV-sieropositiva i livelli di virus circolante vengano mantenuti a livelli estremamente bassi. A tale scopo, nella donna con infezione cronica già in trattamento e nei casi in cui venga diagnosticata l’infezione, dovrebbe essere stabilita la combinazione terapeutica in grado di mantenere non dosabili i livelli di virus circolante, escludendo i farmaci che possono creare danni allo sviluppo del nascituro, particolarmente nel primo trimestre di gravidanza. La viremia di HIV non determinabile è cruciale e per la salute della madre e per impedire la trasmissione di HIV.
Strategie terapeutiche e prevenzione
Oggi è possibile ridurre questo rischio al di sotto del 4% se viene somministrata la terapia antiretrovirale alla madre durante la gravidanza e al neonato per le prime sei settimane di vita. Lo stesso farmaco, disponibile anche in formulazione pediatrica sottoforma di sciroppo, viene somministrato anche al neonato per le prime sei settimane di vita con l’obiettivo di ridurre ulteriormente il rischio di trasmissione dell’infezione.
L'assunzione della terapia antiretrovirale per tutta la durata della gravidanza costituisce il mezzo più efficace per la prevenzione della trasmissione dell'infezione da HIV dalla madre sieropositiva al bambino. Esistono numerosi farmaci antiretrovirali che possono essere assunti durante la gravidanza senza alcun rischio per il feto. È raccomandato l'inizio tempestivo della terapia antiretrovirale, al fine di sopprimere la replicazione virale ed abbattere la quantità di virus circolante fino a valori non rilevabili. In tal caso il rischio di trasmissione di HIV dalla madre al bambino è minore o uguale all'1%.
Gestione del neonato e diagnosi precoce
Tutti i bambini nascono con gli anticorpi materni. Per questa ragione, il test Hiv effettuato sul sangue di un bambino nato da una donna sieropositiva risulta sempre positivo. Anche se il bambino non ha contratto l’Hiv gli anticorpi materni possono rimanere nel sangue fino al diciottesimo mese di vita, al più tardi entro i due anni. Per stabilire se è avvenuto il contagio il bambino deve essere sottoposto a controlli in strutture specializzate per almeno i primi due anni di vita.
Il bambino viene sottoposto a test supplementari per verificare se è veramente portatore del virus o se ha ricevuto solo gli anticorpi materni. La presenza di anticorpi a 24 mesi è invece diagnostica di infezione in quanto è espressione di una produzione propria che avviene solo nel caso in cui sia effettivamente avvenuta la trasmissione dell’infezione.
Presso la U.O.C. Neonatologia e TIN dell’A.O. San Pio, follow up dei piccoli pazienti.
Parto e allattamento: momenti critici
E’ ormai ampiamente dimostrato che il parto per via vaginale è associato ad un aumentato rischio di trasmettere l’infezione al nascituro, pertanto è oggi parte della strategia preventiva routinaria effettuare il taglio cesareo elettivo. Questo viene programmato generalmente tra la 37a e 38a settimana di gestazione, prima che sia iniziato il travaglio di parto e che avvenga la spontanea rottura delle membrane.
Il neonato da madre HIV-positiva non deve essere allattato al seno: il virus è infatti presente nel latte materno che può quindi rappresentare un ulteriore veicolo di infezione. Se invece il neonato risulta positivo dopo 3-6 mesi l'infezione è riconducibile al periodo del post-partum. Deve essere assolutamente evitato l'allattamento al seno in quanto il latte materno può contenere il virus ed essere un potenziale veicolo di trasmissione dell'infezione.
Complessità clinica dei bambini esposti ma non infetti (HEU)
Non è così semplice valutare con certezza le problematiche cliniche direttamente legate all’esposizione ad HIV. Oltre ad escludere ovviamente la presenza dell’infezione, vanno anche considerati i fattori socioeconomici e l’utilizzo della terapia antiretrovirale nella madre. In particolare è stato osservato come l’utilizzo della ART nella madre e la durata dell’allattamento al seno abbiano un effetto positivo sia sulla mortalità che sulla morbidità nei bambini HEU.
La presenza dell’infezione materna da HIV indipendentemente dal livello di controllo dell’infezione aumenta il rischio di parto pretermine (dal 50 al 150% nelle diverse Regioni del mondo) e di scarsa crescita. L’infezione materna è la più probabile base patogenetica dell’aumento del rischio nei bambini HEU. Sono state descritte diverse peculiarità nel sistema immunitario nei lattanti HEU, tra cui un alterato sviluppo delle cellule T, che può diminuire l’efficacia della risposta immunitaria, una riduzione della risposta immunitaria aspecifica, la presenza di citochine pro-infiammatorie e una riduzione del passaggio transplacentare degli anticorpi materni.
Pianificazione della gravidanza e U=U
Le persone con HIV con carica virale persistentemente non rilevabile possono scegliere di avere figli in modo naturale in considerazione del rischio pressoché nullo di trasmissione al partner e al nascituro. La ricerca scientifica ha dimostrato che una persona con HIV, che segue regolarmente la terapia e ha una carica virale stabilmente non rilevabile, non trasmette il virus per via sessuale (U=U).
Se è la donna ad essere HIV-positiva: è fondamentale continuare ad assumere i farmaci antiretrovirali prescritti per tutta la durata della eventuale gravidanza: il mantenimento di una carica virale non rilevabile costituisce il mezzo più efficace per la prevenzione della trasmissione dell'infezione da HIV dalla madre sieropositiva al bambino. Se è l'uomo ad essere HIV-positivo: è fondamentale che continui ad assumere i farmaci antiretrovirali prescritti, al fine di raggiungere e mantenere una carica virale non rilevabile tale da rendere pressoché nullo il rischio di trasmissione sessuale alla partner HIV-negativa.
Supporto psicosociale e percorsi clinici
L'esecuzione del test HIV è raccomandata a tutte le donne in gravidanza, indipendentemente da ogni valutazione di rischio, e ai loro partner. In caso di diagnosi di infezione da HIV in gravidanza, la donna deve essere immediatamente presa in carico da un Centro clinico di Malattie Infettive dove verrà iniziato il percorso di cura, con l'apporto di tutte le figure professionali necessarie. La gravidanza è un momento complesso e delicato, come pure lo è ricevere una nuova diagnosi da HIV. La coincidenza di queste due esperienze genera comprensibilmente mille domande e mille dubbi e avere delle conoscenze di base su HIV e gravidanza ti aiuterà a compiere delle scelte informate e a confrontarti con il personale medico che ti affiancherà lungo il percorso.
Le Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 comprendono una sezione specifica sulla gravidanza. Vengono fornite indicazioni sulla valutazione preconcezionale e in corso di gravidanza, sulla terapia, il parto e il postpartum. Non esiste in Italia alcuna legge che impedisca alle persone con HIV di adottare un bambino o una bambina, ma tra gli esami medici richiesti dal Tribunale dei Minori solitamente figura anche il test dell’HIV. In tutti i casi, il giudizio di idoneità emesso dal Tribunale dei Minori tiene conto dello stato di salute della coppia nell’interesse del minore.
Evoluzione della prospettiva storica e globale
Con un rischio di trasmissione verticale attorno al 40% e una mortalità di oltre il 50% entro i due anni di vita nei paesi in via di sviluppo, le risorse e l’interesse si concentrarono ovviamente nella prevenzione e nel trattamento dell’infezione da HIV nei bambini infetti. Nel mondo vivono circa 2 milioni di bambini con infezione da HIV, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo e circa il 15% dei nuovi casi di infezione è dovuta alla trasmissione dalla madre al feto.
Come osservato nel paziente adulto, nei paesi in cui i farmaci antiretrovirali sono ampiamente disponibili e dove è garantita un’assistenza medica adeguata anche in età pediatrica la storia naturale della malattia si è sostanzialmente modificata. L’avvento delle terapie antiretrovirali ha determinato l’immediato crollo delle diagnosi di AIDS e della mortalità, restituendo alle persone con HIV un’aspettativa di vita paragonabile a quella della popolazione generale. L’infezione da HIV, opportunamente trattata, è oggi considerata un’infezione cronica che lascia spazio a progetti di vita personali, lavorativi e familiari, compreso quello di diventare genitori.