La nifedipina, il principio attivo di Adalat Crono, è un farmaco appartenente alla classe dei calcio-antagonisti selettivi con prevalente effetto vascolare, ovvero le 1,4-diidropiridine. Questi medicinali agiscono riducendo il flusso intracellulare trans-membrana degli ioni calcio attraverso i canali lenti del calcio. La nifedipina si distingue per la sua particolare attività sulle cellule miocardiche e sulle cellule muscolari lisce delle arterie coronarie e dei vasi di resistenza periferici. A livello cardiaco, la nifedipina dilata le arterie coronarie, in particolar modo i vasi di conduttanza di grosso calibro, perfino nei segmenti normali di aree stenotiche, prevenendo il vasospasmo. Ciò comporta un aumento del flusso ematico post-stenotico e un incremento dell'apporto di ossigeno. Parallelamente, la nifedipina riduce la richiesta di ossigeno diminuendo la resistenza periferica (post-carico). Questo farmaco riduce anche il tono della muscolatura liscia vascolare delle arteriole, diminuendo così le resistenze periferiche e, di conseguenza, la pressione arteriosa. All’inizio del trattamento con nifedipina, può verificarsi un transitorio aumento riflesso della frequenza e, quindi, della portata cardiaca; tuttavia, tale incremento non è in grado di compensare completamente la vasodilatazione. Inoltre, la nifedipina aumenta l’escrezione di sodio e acqua sia nell’uso a breve termine che in quello a lungo.
Adalat Crono è indicato per il trattamento della cardiopatia ischemica, in particolare l'angina pectoris cronica stabile (angina da sforzo), e per il trattamento dell'ipertensione arteriosa. Questo medicinale è disponibile in compresse a rilascio modificato da 20 mg, 30 mg e 60 mg, formulato per rendere disponibile la nifedipina con una velocità approssimativamente costante nel corso delle 24 ore. Il rilascio avviene con una cinetica di ordine zero attraverso un processo di pompa osmotica a controllo di membrana, rimanendo indipendente sia dalla motilità che dal pH del tratto gastroenterico. Il farmaco è vendibile solo dietro ricetta medica.
Controindicazioni Assolute e Precauzioni d'Uso
L'uso di Adalat Crono è strettamente controindicato in diverse situazioni. Non deve essere assunto in caso di ipersensibilità alla nifedipina o a uno qualsiasi degli eccipienti. È vietato nelle prime 20 settimane di gravidanza e durante l'allattamento. Anche in caso di shock cardiovascolare (improvviso abbassamento della pressione del sangue) o se il paziente è portatore di tasca di Kock (ileostomia dopo proctocolectomia), l'Adalat Crono non deve essere utilizzato. L'associazione con rifampicina, un antibiotico usato per curare certi tipi di infezioni, è categoricamente controindicata poiché riduce sensibilmente la biodisponibilità della nifedipina, rendendone insufficienti i livelli plasmatici e compromettendone l'efficacia.
Si raccomanda cautela in presenza di marcata ipotensione (pressione sistolica inferiore a 90 mmHg), insufficienza cardiaca manifesta e stenosi aortica grave. L'assunzione del farmaco in pazienti con grave restringimento del tratto gastrointestinale richiede particolare attenzione. Le compresse di Adalat Crono contengono il medicinale all'interno di un guscio non assorbibile che rilascia lentamente il principio attivo. Questo guscio viene eliminato intero nelle feci una volta completato il processo. Tuttavia, come per altri materiali non deformabili, in pazienti con gravi stenosi gastrointestinali, possono insorgere sintomi ostruttivi. In rari casi, si può verificare la formazione di bezoari, ovvero concrezioni sferiche di materiale estraneo nello stomaco che non riescono a transitare attraverso l'intestino e possono richiedere un intervento chirurgico. Sintomi ostruttivi sono stati descritti anche in pazienti senza precedenti disturbi gastrointestinali. Inoltre, in presenza di nifedipina, la valutazione dei valori urinari dell'acido vanil-mandelico, effettuata con il metodo spettrofotometrico, può evidenziare falsi incrementi.
Nifedipina in Gravidanza: Rischi e Benefici
La nifedipina è controindicata nelle prime 20 settimane di gravidanza. Nelle settimane successive, il trattamento con nifedipina deve essere riservato alle donne con ipertensione grave che non rispondono alle terapie standard. L'uso in gravidanza dopo la 20esima settimana richiede una valutazione molto accurata del rapporto rischio/beneficio e deve essere preso in considerazione solo qualora tutte le altre opzioni terapeutiche non siano indicate o si siano rivelate inefficaci. Non esistono studi adeguati e ben controllati nelle donne in gravidanza che forniscano informazioni sufficienti per escludere effetti avversi a carico del nascituro e del neonato.
Ipertensione in gravidanza: ruolo dell'acido acetilsalicilico
È stato osservato edema polmonare acuto con la somministrazione di farmaci calcio-antagonisti, inclusa la nifedipina, come agenti tocolitici durante la gravidanza, soprattutto in casi di gravidanza multipla (gemellare o plurigemellare), per via endovenosa e/o in associazione a beta-2 agonisti.
Studi su Animali e Implicazioni Cliniche
Negli studi sugli animali, la nifedipina ha dimostrato di provocare embriotossicità, fetotossicità e teratogenicità. Si è dimostrata in grado di provocare effetti teratogeni nel ratto, nel topo e nel coniglio, quali anomalie digitali, malformazioni delle estremità, palatoschisi, schisi sternale e malformazioni costali. Le anomalie digitali e le malformazioni delle estremità sono, verosimilmente, il risultato della compromissione del flusso ematico uterino, ma sono state osservate anche in animali trattati con nifedipina solo dopo il periodo dell’organogenesi. La somministrazione del principio attivo ha comportato una varietà di effetti tossici a carico dell’embrione, della placenta e del feto, come scarso sviluppo fetale (ratto, topo, coniglio), ridotte dimensioni placentari e ipotrofia dei villi coriali (scimmia), morte degli embrioni e dei feti (ratto, topo, coniglio) e prolungamento della gestazione/ridotta sopravvivenza neonatale (ratto; non valutati in altre specie). Tutti i dosaggi associati ad effetti teratogeni, embriotossici o fetotossici erano tossici per l’organismo materno e, comunque, risultavano di molte volte superiori alla posologia massima indicata per l’impiego umano.
Dalle evidenze cliniche disponibili non è stato identificato uno specifico rischio prenatale. Sebbene sia stato riportato un aumento di asfissia perinatale, parti cesarei in aggiunta a prematurità e ritardo nella crescita intrauterina, non è chiaro se questi casi siano dovuti all’ipertensione di fondo, al suo trattamento o ad un effetto specifico del farmaco.
Ipertensione in Gravidanza e Opzioni Terapeutiche Alternative
Di fronte a un caso di ipertensione in gravidanza, è fondamentale valutare attentamente le opzioni terapeutiche. L'alfametildopa (Aldomet) è storicamente considerata il farmaco antipertensivo di scelta in gravidanza. Tuttavia, è bene sapere che possono esserci carenze temporanee di questo farmaco per problemi produttivi. In assenza di Aldomet, il medico deve valutare alternative come la nifedipina, ma solo nei casi più gravi e dopo le prime 20 settimane di gestazione. Un esempio concreto è il caso di una donna incinta di 5 settimane con pressione arteriosa alta, che ha assunto ramipril 5 mg e si trova di fronte alla scelta tra cerotto catapresan 2,5 tts_1 e Adalat Crono 30 mg. In una situazione del genere, la controindicazione di Adalat Crono nelle prime settimane di gravidanza è un fattore determinante nella scelta del trattamento.
Adalat Crono e Allattamento
La nifedipina è escreta nel latte materno e la sua concentrazione nel latte è quasi paragonabile alla concentrazione sierica nella madre. Per le formulazioni a rilascio immediato si consiglia di ritardare l’allattamento o il tiraggio del latte di 3 o 4 ore dopo l’assunzione del farmaco, al fine di diminuire l’esposizione del lattante alla nifedipina. Tuttavia, poiché non esistono dati sui possibili effetti sul neonato, qualora dovesse rendersi necessario un trattamento con nifedipina durante questo periodo, l’allattamento deve essere interrotto. L'uso di nifedipina durante l'allattamento non è raccomandato.
Impatto sulla Fertilità
In singoli casi di fecondazione in vitro, i calcio-antagonisti come la nifedipina sono stati associati ad alterazioni biochimiche reversibili in corrispondenza della parte apicale dello spermatozoo, con possibile alterazione funzionale dello sperma. Nei casi di ripetuto insuccesso della fecondazione in vitro, non riconducibili ad altri motivi, i calcio-antagonisti come la nifedipina dovrebbero essere considerati come possibile causa.
Posologia e Modalità di Somministrazione di Adalat Crono
Il trattamento con Adalat Crono va adattato alle necessità individuali in funzione della gravità della malattia e della risposta del paziente. La dose di mantenimento deve essere raggiunta gradualmente. Salvo diversa prescrizione medica, la dose raccomandata per l'adulto è una compressa rivestita da 30 mg una volta al giorno, al mattino, per il trattamento della cardiopatia ischemica - angina pectoris cronica stabile (angina da sforzo) e per l'ipertensione arteriosa. La dose può essere aumentata gradualmente fino a un dosaggio massimo di 120 mg somministrato una volta al giorno, al mattino, per l'angina pectoris, e fino a 60 mg una volta al giorno per l'ipertensione arteriosa. È possibile che il medico faccia iniziare il trattamento con una compressa da 20 mg al giorno, o prescriva dosi intermedie di 40 mg (20+20) o 50 mg (20+30).
Le compresse non devono essere masticate o rotte, ma inghiottite intere con un po' di liquido, indipendentemente dall'orario dei pasti. Le compresse devono essere estratte dal blister solo al momento dell'assunzione. Il medico stabilirà per quanto tempo deve continuare il trattamento.
Popolazioni Speciali
Nei pazienti anziani, poiché la farmacocinetica della nifedipina è modificata, possono essere necessarie dosi minori rispetto ai pazienti più giovani. La sicurezza ed efficacia di Adalat Crono al di sotto dei 18 anni di età non è stata dimostrata.
Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica (lieve, moderata o grave), può rendersi necessario un accurato controllo e anche la riduzione del dosaggio. Tuttavia, la farmacocinetica della nifedipina non è stata studiata in pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica, pertanto il medicinale deve essere somministrato con cautela in questa categoria di pazienti. Non è necessario un adattamento della dose in pazienti con compromissione della funzionalità renale, poiché la nifedipina viene eliminata in forma non modificata dal rene in piccola percentuale (0,1%) rispetto alla dose somministrata.
Interazioni Farmacologiche
La nifedipina viene metabolizzata tramite il sistema del citocromo P450 3A4, localizzato sia a livello della mucosa intestinale che del fegato. Tutti i farmaci che inibiscono o inducono questo sistema enzimatico possono modificare l'effetto di primo passaggio (dopo somministrazione orale) o la clearance della nifedipina. È quindi fondamentale monitorare la pressione arteriosa e, se necessario, considerare una riduzione della dose di nifedipina in caso di somministrazione contemporanea con alcuni farmaci.
Farmaci che Modificano l'Effetto della Nifedipina
- Rifampicina: Fortemente controindicata, in quanto riduce drasticamente la biodisponibilità della nifedipina.
- Antibiotici macrolidi (es. eritromicina): Possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di nifedipina.
- Inibitori delle proteasi anti-HIV (es. amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir): Possono causare un sostanziale incremento delle concentrazioni plasmatiche di nifedipina.
- Antimicotici azolici (es. ketoconazolo, itraconazolo, fluconazolo): Possono aumentare la biodisponibilità della nifedipina.
- Fluoxetina, Nefazodone (antidepressivi): Possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di nifedipina.
- Quinupristin/dalfopristin (antibiotico): Può aumentare le concentrazioni plasmatiche di nifedipina.
- Fenitoina, Carbamazepina, Fenobarbitone, Acido valproico (antiepilettici): La fenitoina induce il sistema del citocromo P450 3A4, potenzialmente riducendo l'efficacia della nifedipina. Per gli altri non sono stati condotti studi formali, ma l'effetto non può essere escluso.
- Cimetidina, Cisapride (medicinali usati nell'ulcera allo stomaco): Possono modificare l'effetto della nifedipina.
La Nifedipina può Modificare l'Effetto di Altri Farmaci
- Antiipertensivi: La nifedipina può accentuare l'effetto di riduzione della pressione del sangue di altri farmaci ipotensivi. In particolare, con i beta-bloccanti, è necessario un accurato monitoraggio per il rischio di ipotensione grave e peggioramento della capacità cardiaca di pompare il sangue.
- Digossina, Chinidina (medicinali per il cuore): La nifedipina può aumentare i livelli plasmatici di digossina e sono stati osservati livelli ridotti di chinidina.
- Tacrolimus (medicinale usato contro il rigetto dei trapianti): La nifedipina può modificarne l'effetto.
Interazioni con Cibi e Bevande
È consigliabile non bere succo di pompelmo durante il trattamento con Adalat Crono, in quanto può aumentare la concentrazione di nifedipina nel sangue e prolungarne l'azione a causa di un ridotto metabolismo di primo passaggio o una diminuzione della clearance. Di conseguenza, l'effetto antiipertensivo può risultare aumentato.
Effetti Indesiderati di Adalat Crono
Come tutti i medicinali, Adalat Crono può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Le reazioni al farmaco, che variano in intensità da individuo a individuo, possono compromettere la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari, specialmente all'inizio del trattamento, al cambio del medicinale e in relazione all'assunzione di bevande alcoliche.
Effetti Indesiderati Comuni (possono interessare fino a 1 su 10 persone):
- Cefalea (mal di testa)
- Edema, incluso l'edema periferico (gonfiore generalizzato o alle estremità)
- Vasodilatazione (dilatazione dei vasi sanguigni)
- Costipazione (stitichezza)
- Sensazione di malessere
Effetti Indesiderati Non Comuni (possono interessare fino a 1 su 100 persone):
- Reazione allergica, edema allergico/angioedema (gonfiore della pelle, del volto e delle mucose, incluso l'edema laringeo, potenzialmente pericoloso per la vita)
- Reazioni ansiose, disturbi del sonno
- Vertigine, emicrania (mal di testa unilaterale), capogiro, tremore
- Disturbi visivi
- Tachicardia (battito del cuore accelerato), palpitazioni (sensazione di battito del cuore accelerato o irregolare)
- Ipotensione (bassa pressione del sangue), sincope (svenimento)
- Epistassi (perdita di sangue dal naso), congestione nasale (naso chiuso)
- Dolore gastrointestinale e addominale (mal di pancia), nausea, dispepsia (cattiva digestione), flatulenza (presenza di gas nell'intestino), bocca secca
- Incremento transitorio degli enzimi del fegato
- Eritema (arrossamento della pelle)
- Crampi muscolali, gonfiore alle articolazioni
- Poliuria (aumento della quantità di urine emesse), disuria (difficoltà a urinare)
- Disfunzione erettile (difficoltà a raggiungere e mantenere l'erezione)
- Dolore aspecifico, brividi
Effetti Indesiderati Rari (possono interessare fino a 1 su 1.000 persone):
- Prurito, orticaria (prurito e piccole macchie sulla pelle), eruzione cutanea
- Parestesia/disestesia (alterazione della sensibilità, ad esempio formicolio)
- Iperplasia gengivale (ingrossamento delle gengive)
Effetti Indesiderati a Frequenza Non Nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili):
- Agranulocitosi (mancanza di alcune cellule del sangue, dette granulociti), leucopenia (diminuzione del numero dei globuli bianchi nel sangue)
- Reazione anafilattica/anafilattoide (grave reazione allergica o simil-allergica)
- Iperglicemia (aumento del livello di zucchero nel sangue)
- Ipoestesia (diminuzione della sensibilità), sonnolenza
- Dolore oculare (dolore agli occhi), dolore toracico (angina pectoris)
- Dispnea (difficoltà di respiro, affanno)
- Bezoari (formazione di masse voluminose nello stomaco), disfagia (difficoltà a deglutire), ostruzione intestinale (blocco del transito del contenuto intestinale), ulcera intestinale, vomito, insufficienza dello sfintere gastroesofageo (rigurgito)
- Ittero (colorazione gialla della pelle e del bianco degli occhi), necrolisi epidermica tossica (grave malattia della pelle)
- Reazione fotoallergica (reazione della pelle in seguito ad esposizione al sole), porpora palpabile (un tipo particolare di eruzione cutanea)
- Artralgia (dolore alle articolazioni), mialgia (dolore ai muscoli)
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.