Comprendere l'Aborto Spontaneo e la Poliabortività di Origine Immunologica

L’aborto spontaneo rappresenta la più frequente complicanza che si può verificare in gravidanza, con un’incidenza del 20-25%. Quando l’embrione o il feto entro 25 settimane più 6 giorni muore spontaneamente e viene espulso con i suoi annessi viene definito aborto spontaneo. Si parla di aborto sporadico nel caso in cui sia presente un episodio abortivo nel corso della vita riproduttiva di una donna. Può capitare che l’evento abortivo si ripeta nelle gravidanze successive e con il verificarsi di due o più aborti spontanei si parla allora di aborto ricorrente (o poliabortività), complicanza che ha un’incidenza del 5-7%. Non si tratta di eventi rari, e come conseguenza di tali complicanze, la coppia e la donna vivono le gravidanze successive con grande apprensione, paura e con un rischio di ricorrenza che aumenta in funzione del numero di perdite che si sono già verificate. È molto importante ricordare che avere avuto un singolo aborto è un’evenienza molto frequente, e che questo non pregiudica la possibilità di avere future gravidanze regolari.

Il Ruolo del Sistema Immunitario nella Gravidanza

Nei primi mesi di gravidanza il sistema immunitario della donna deve essere in grado di "accettare" la componente genetica "estranea" maschile con un meccanismo di soppressione di quella reazione che tenderebbe ad identificarlo come corpo estraneo. Ma in alcune donne questo meccanismo può essere alterato ed ecco allora che sopraggiunge l’aborto. Oggigiorno, nonostante i recenti progressi in questo campo, è ancora sconosciuto come l’embrione mette a tacere il sistema immunitario materno.

L’impianto dipende da una serie di eventi specifici che coinvolgono l’utero e l’embrione. La popolazione leucocitaria preimpianto rappresenta più del 20% delle cellule endometriali, e possono rilevare le differenze tra donne con aborto ripetuto e donne a cui questo non accade. Le cellule immunitarie endometriali sono molto coinvolte nella capacità di un impianto corretto comprese le cellule Natural Killer (NK) e l’ambiente batterico endometriale. Le cellule Natural Killer, un tipo di linfocita con la capacità di distruggere gli organismi che non riconosce come parte del corpo della donna, e i suoi recettori KIR, sono responsabili dell'identificazione del feto. Un’inadeguata crescita e funzionalità della placenta può causare disfunzione placentare e rigetto immunitario. Una variazione rispetto al livello idoneo di una determinata citochina può portare a eccesso o carenza della stessa, causando problemi per l'impianto. Inoltre, il rapporto tra CD4+ (linfociti T helper) e CD8+ (linfociti T citotossici) sulla superficie dei linfociti T è fondamentale: il rapporto CD4+/CD8+ si presenta più alto negli aborti, suggerendo che il CD8+ sia un importante predittore dell'insuccesso.

Patologie Autoimmuni e Trombofilie

La presenza latente di alcune malattie autoimmuni, come il lupus eritematoso sistemico e lupus-simili, può essere motivo di interruzione di gravidanza. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è la più nota tra queste, responsabile del 12-15% degli aborti ricorrenti. Purtroppo il meccanismo con cui gli anticorpi antifosfolipidi causano perdite fetali non è pienamente noto, tuttavia sembra che un fenomeno di coagulazione (trombosi) possa essere alla radice del problema.

Le trombofilie, sia ereditarie che acquisite, causano un’aumentata coagulabilità del sangue con predisposizione alle trombosi venose profonde e intervengono negativamente sulla formazione della placenta, portando alla formazione di trombi a livello placentare. Tra le trombofilie ereditarie, le mutazioni genetiche più frequenti sono il fattore V Leiden e la mutazione della protrombina, oltre al deficit di proteina C, proteina S e antitrombina III. In caso di positività per anticorpi antifosfolipidi e storia di aborti, si consiglia la terapia anticoagulante, solitamente con aspirina o eparina a basso peso molecolare, che sono efficaci e ritenute a basso rischio per il feto.

Fattori di Rischio e Cause Multidisciplinari

Oltre alle componenti immunologiche, le cause di un aborto spontaneo possono essere molteplici. Le donne arrivano ad una prima gravidanza in età sempre più avanzata, il che aumenta il rischio di anomalie cromosomiche. I fattori di rischio includono condizioni di vita stressanti, un’alimentazione scorretta, il fumo, l’obesità, infezioni recidivanti, l’inquinamento ed esposizione a interferenti endocrini.

Anche lo stato di salute dell’intestino può avere delle ripercussioni: i batteri (microbiota) che abitano ogni tratto del nostro intestino devono essere in un preciso rapporto eubiotico. Tra le altre cause di abortività ricorrente troviamo malformazioni uterine (come l'utero setto o i miomi), problematiche endocrinologiche (diabete, disturbi tiroidei, insufficienza del corpo luteo), problematiche maschili (alterazioni della spermatogenesi, frammentazione del DNA) e, non da ultimo, la componente psicologica che svolge un ruolo molto importante.

Percorsi Diagnostici e Accertamenti Consigliati

Quando si parla di poliabortività, è fondamentale effettuare una diagnosi corretta e completa, poiché essa è riconosciuta come fattore di rischio per future complicanze ostetriche e patologie cardiovascolari nella vita matura della donna. Tra gli accertamenti da considerare troviamo:

• Cariotipi maschile e femminile, per escludere traslocazioni o anomalie cromosomiche.
• Esami per evidenziare problematiche immunologiche: anticorpi antinucleo (ANA), anticorpi anticardiolipina e lupus anticoagulante.
• Test coagulativi (emocromo, fibrinogeno, PT, PTT, antitrombina III, proteina C, proteina S, resistenza alla proteina C attivata).
• Test di imaging (ecografia, isterosalpingografia o isteroscopia) per valutare l'anatomia dell'utero.
• Analisi ormonali (prolattina, progesterone, funzione tiroidea).
• Esami microbiologici vaginali e cervicali.

Approccio Terapeutico Personalizzato

Il trattamento dell'aborto ricorrente è eziologico, il che significa che dobbiamo vedere qual è la causa specifica. Se ne risolviamo una, ma non le altre, il rischio di aborto permane. Tra le strategie utilizzate figurano:

• Diagnosi Genetica Preimpianto (DGP) e PGT-A per selezionare embrioni cromosomicamente normali.
• Supporto farmacologico con eparina e/o aspirina per problematiche di coagulazione.
• Terapia con progesterone nei casi di insufficienza del corpo luteo.
• Cerchiaggio della cervice nei casi di incontinenza cervicale.
• Protocolli immunologici personalizzati che possono includere idroclorachina, metformina, intralipidi intravenosi o fattori di stimolazione delle colonie di granulociti, sempre sotto stretta supervisione medica.

Sebbene nel 50% dei casi la causa rimanga inspiegata, l’approccio multidisciplinare offerto da centri specializzati permette di personalizzare i trattamenti, monitorando attentamente sia la salute della madre che lo sviluppo dell'embrione, massimizzando così le probabilità di una gravidanza vitale e di un parto sano.

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