Introduzione all'Incompatibilità Rh
L'incompatibilità Rh è una condizione che può generare preoccupazioni durante la gravidanza, specialmente quando una madre ha un gruppo sanguigno Rh negativo. Si tratta di una complicazione che può insorgere quando la madre produce degli anticorpi che attaccano i globuli rossi del bambino Rh positivo. Per comprendere appieno questa dinamica, è fondamentale conoscere il fattore Rh, una caratteristica del sangue che, pur non influenzando lo stato di salute di una persona, assume un'importanza cruciale nel contesto della gravidanza. Grazie ai notevoli progressi della medicina, oggi è possibile prevenire efficacemente le gravi conseguenze legate a questa condizione, come la malattia emolitica del neonato, che un tempo era assai più diffusa e rischiosa.
Comprendere il Fattore Rh e i Gruppi Sanguigni
Il fattore Rh è costituito da un particolare antigene o proteina presente sulla superficie dei globuli rossi. Si tratta di un meccanismo protettivo che aiuta l’organismo a riconoscere il proprio sangue. Ogni persona eredita dai genitori una serie di geni che determinano il suo gruppo sanguigno, nonché la tendenza ad avere o meno degli antigeni Rh (o D). Le persone possono essere Rh positive oppure Rh negative. Chi possiede la proteina è Rh-positivo, mentre chi non la possiede è Rh-negativo.
Nell’85% della popolazione, gli antigeni D sono presenti, il che significa che la maggior parte della popolazione ha un gruppo sanguigno positivo. Nel restante 15%, questi antigeni sono assenti; pertanto, questi individui hanno un gruppo sanguigno negativo. È importante sottolineare che essere Rh-positivo o Rh-negativo non influenza il proprio stato di salute, ma può influenzare la gravidanza. Il fattore Rh non cambia nel tempo, una persona è positiva o negativa per tutta la vita.
Il sangue può appartenere ai gruppi A, B, AB oppure 0. Il fattore Rh è la seconda parte della sigla che indica il gruppo sanguigno, per esempio A negativo (A-), B positivo (B+), ecc. I geni lavorano a coppie. I padri con gruppo sanguigno positivo possono avere un gene positivo e uno negativo. Poiché quello positivo è dominante, il suo gruppo sanguigno sarà positivo. In questo caso, avrà il 50% di possibilità di trasmettere al figlio il gene del gruppo sanguigno negativo. Se, invece, ha due geni positivi, tutti i suoi figli saranno Rh positivi.
Incompatibilità Rh: Una Panoramica Dettagliata
L’incompatibilità Rh, chiamata anche malattia emolitica del neonato, è una condizione che emerge quando la madre ha un gruppo sanguigno negativo, mentre quello del bambino è positivo, in quanto figlio di un uomo con gruppo sanguigno positivo. L’incompatibilità Rh è una situazione in cui la madre è Rh-negativa mentre il bambino è Rh-positivo. Non esiste incompatibilità Rh se la madre è Rh-positiva e il bambino è Rh-negativo. L’unico modo affinché sia possibile incompatibilità Rh è che la madre sia Rh-negativa, il padre del bambino sia Rh-positivo e il bambino sia Rh-positivo.
Se una madre Rh negativa concepisce un bambino con un partner Rh negativo, non ci sono problemi, perché anche il bambino avrà un gruppo sanguigno negativo e la madre non produrrà anticorpi. Analogamente, non ci sono problemi nemmeno se una madre Rh positiva concepisce un bambino con un uomo Rh negativo.
L’incompatibilità Rh di per sé non è un problema. Diventa tale se il sangue Rh-positivo del bambino entra nel sangue Rh-negativo della madre. Quando una madre con gruppo sanguigno Rh negativo viene a contatto con il sangue Rh positivo del bambino, può innescarsi una reazione del sistema immunitario della donna. Questo mescolamento avviene spesso durante il parto, ma anche in altre circostanze. Quando il sangue Rh-positivo del bambino entra nel sangue Rh-negativo della madre, il sistema immunitario di quest’ultima reagisce negativamente, producendo una proteina chiamata anticorpo Rh che combatte il sangue Rh-positivo del bambino. Gli anticorpi Rh possono entrare e distruggere le cellule ematiche Rh-positive del bambino.
Molti pensano che il sangue del bambino non si mescoli con quello della madre. Tuttavia, questo mescolamento avviene spesso durante il travaglio, ma anche prima. In genere, tuttavia, in una gravidanza normale, prima del parto non c’è contatto tra il sangue della madre e quello del bambino. Al contrario, in caso di perdite vaginali in gravidanza oppure di aborto indotto, le madri Rh negative possono entrare in contatto con sangue fetale positivo. Analogamente a quanto accade nel caso della reazione di un individuo allergico a un particolare cibo, l’organismo di una madre Rh negativa reagisce agli antigeni sconosciuti del sangue del figlio Rh positivo. L’organismo della madre produce degli anticorpi, chiamati anticorpi anti-D, che attaccano i globuli rossi Rh positivi del bambino entrati in contatto con il sangue della madre.
L’incompatibilità Rh non è pericolosa durante la prima gravidanza, perché gli anticorpi Rh si presentano solo dopo il parto del primo figlio o in caso di aborto spontaneo. Se in una successiva gravidanza anche il nuovo bambino è Rh positivo, gli anticorpi anti-D attraverseranno la placenta e attaccheranno i globuli rossi del feto. L’incompatibilità Rh può essere nociva per una seconda gravidanza (o una gravidanza successiva). La presenza di anticorpi Rh di una gravidanza precedente può essere un problema per il nuovo feto Rh-positivo. Il sistema immunitario della mamma rimane "sensibilizzato" nel tempo contro i globuli rossi del neonato con un gruppo sanguigno incompatibile e mantiene gli anticorpi. Maggiore è il numero di gravidanze con incompatibilità Rh, maggiore è il numero di anticorpi Rh. Maggiore è il numero di anticorpi Rh, peggiori sono i problemi per il prossimo feto.
L'Importanza dell'Aborto e del Gruppo Sanguigno Rh Negativo
Il contatto tra il sangue materno e quello fetale può verificarsi in diverse circostanze, non solo durante il parto. Oppure si possono sviluppare in seguito al parto, dopo un aborto, in caso di gravidanza extrauterina o di morte del feto. Questo aspetto è particolarmente rilevante per le donne con gruppo sanguigno Rh negativo che abbiano subito un aborto, sia esso spontaneo o indotto.
In caso di perdite vaginali in gravidanza oppure di aborto indotto, le madri Rh negative possono entrare in contatto con sangue fetale positivo. Una donazione di €90 permette l’accesso a questo servizio sanitario essenziale per una donna o una persona incinta, ma è fondamentale considerare anche gli aspetti medici. Infatti, in caso di aborto spontaneo o di interruzione della gravidanza (aborto indotto), le donne Rh negative devono ricevere un’iniezione di anti-D. La profilassi anti-D va effettuata anche in caso di aborto (spontaneo o indotto), sempre entro 72 ore, ad eccezione degli aborti spontanei che avvengono prima della 13esima settimana senza un successivo intervento di revisione della cavità uterina (raschiamento).
È importante sottolineare che, di solito, i medici consigliano alle donne che hanno avuto un aborto (chirurgico) o aborto spontaneo o un parto di farsi fare un'iniezione con anti-globulina. La ragione è che se il feto ha un gruppo sanguigno positivo e se c'è scambio di sangue, la donna può produrre anticorpi che possono colpire il nascituro successivo. Tuttavia, la ricerca sugli aborti precoci e spontanei del primo trimestre (prime 12 settimane) ha dimostrato che lo scambio di sangue tra la donna e il feto è minimo se non nullo e che una donna non produce una quantità significativa di anticorpi da colpire il feto della gravidanza successiva. Quindi, in questi casi specifici, potrebbe non essere necessaria l'iniezione con anti-D globuline, ma la valutazione deve sempre essere medica.
Questo evento di sensibilizzazione, se non gestito con la profilassi anti-D, può portare alla produzione di anticorpi che, nelle gravidanze future, potrebbero attaccare un feto Rh positivo. È questo il motivo per cui, anche in caso di aborto pregresso, la storia clinica della paziente è di vitale importanza per i successivi percorsi riproduttivi.
Conseguenze dell'Incompatibilità Rh per il Bambino
I danni fetali dipendono dagli anticorpi anti-D che, dopo essere stati prodotti dalla madre, passano nel circolo fetale e distruggono i globuli rossi del feto provocando anemia fetale. Se si sviluppa in maniera grave, la malattia emolitica del neonato può causare aborto spontaneo o morte fetale. L’anemia può essere di gravità diversa con conseguenze graduali che vanno (come nell'adulto) dal pallore con ittero fino alla morte. Se il bambino non ha globuli rossi a sufficienza, non riesce a ottenere la giusta quantità di ossigeno, e quindi può avere problemi gravi.
I bambini affetti da questa patologia nascono anemici e itterici: il loro organismo non ha, quindi, sufficienti riserve di ferro, mentre nel sangue il livello della bilirubina risulta troppo elevato. L’ittero è un disturbo in cui la pelle e la parte bianca degli occhi ingialliscono. Quando i globuli rossi vengono distrutti, rilasciano l’emoglobina nel sangue. Se presente in eccesso, la bilirubina può passare dal sangue al cervello, causandovi dei danni. Un'altra conseguenza è l'anemia grave con ingrossamento di fegato e milza: il corpo del feto e del neonato cerca di compensare la rottura dei globuli rossi attivando la produzione di una grande quantità di altri globuli rossi (emazie) nel fegato e nella milza. Ciò provoca l'ingrossamento di questi organi.
Alla seconda gravidanza, questi anticorpi sono presenti in piccola quantità nel sangue materno ed in genere non provocano danni gravi al bambino, ma già vi possono essere dei problemi. Alla terza gravidanza gli anticorpi sono presenti in maggiore quantità e possono provocare danni molto gravi fino alla morte del feto in utero. La gravità dei danni fetali peggiora con l'aumentare del numero di gravidanze. I danni fetali dipendono dagli anticorpi anti-D che, dopo essere stati prodotti dalla madre, passano nel circolo fetale e distruggono i globuli rossi del feto provocando anemia fetale che può essere di gravità diversa con conseguenze graduali che vanno dal pallore con ittero fino alla morte. Gli anticorpi materni possono permanere nel sangue del neonato fino a 3-4 mesi.
Diagnosi e Monitoraggio durante la Gravidanza
Nei paesi ricchi, è molto raro che l’incompatibilità Rh causi problemi gravi, grazie alle procedure prenatali standard che prevedono, infatti, che tutte le madri siano sottoposte a inizio gravidanza a un apposito esame del sangue. Alla prima visita ginecologica per la gravidanza, viene eseguito un esame del fattore Rh. Il fattore Rh della madre viene di solito diagnosticato durante il primo esame del sangue.
Se la madre ha un gruppo sanguigno negativo, ciò viene annotato nella sua cartella clinica. Se la madre è Rh-negativa, il padre del bambino deve fare un esame del sangue per determinare il suo fattore Rh. Se il padre del bambino è Rh-negativo, non ci sono problemi. Se il padre del bambino è Rh-positivo, il bambino può essere Rh-positivo, con conseguente incompatibilità Rh.
Se siete Rh-negative, probabilmente dovrete anche effettuare l’esame degli anticorpi, per sapere se nel vostro sangue ci sono gli anticorpi contro il fattore Rh. L’esame che permette di appurare se la donna ha sviluppato anticorpi contro il fattore Rh positivo si chiama Test di Coombs indiretto e si esegue come un normale prelievo di sangue. Questo test permette di rilevare la presenza di anticorpi anti-D - che si sviluppano in seguito a incompatibilità fra fattore Rh - ma anche di altri anticorpi (es. anti-Kell, anti-c, anti-E, ecc.) che vengono prodotti in caso di altre incompatibilità (ABO, ecc.).
Se la madre è Rh-negativa e il padre del bambino non ha fatto il test o è Rh-positivo, verranno condotti esami del sangue durante tutta la gravidanza per ricercare anticorpi Rh. Nelle donne Rh negative il Test di Coombs indiretto viene ripetuto ogni mese o bimestre. Attorno alla 28a settimana di gestazione si procede a uno screening anticorpale mediante un ulteriore esame del sangue. In caso di gravidanza, sarà importante controllare mensilmente questo test di Coombs proprio per monitorare l'assenza di anticorpi e per evitare che la madre possa sensibilizzarsi.
Test di Coombs
Il monitoraggio delle condizioni fetali viene effettuato sia mediante la ricerca ed il dosaggio degli anticorpi nel sangue materno (test di Coombs) sia mediante esami ecografici particolari che ricercano i segni di anemia fetale. Se gli esami del sangue indicano che l’organismo sta producendo molti anticorpi Rh, saranno eseguiti altri test per vedere se il bambino soffre di anemia (quantità insufficiente di globuli rossi sani). Questi esami possono includere il prelievo di un campione di sangue del bambino e un’ecografia particolare per esaminare il flusso di sangue nel cervello del feto. Durante la gravidanza, anche il feto viene controllato per verificare se è Rh positivo o negativo. L’incompatibilità del fattore Rh non provoca alcun sintomo nella gestante.
Prevenzione e Trattamento: La Profilassi Anti-D
L’incompatibilità Rh può essere evitata iniettando alle madri Rh negative uno speciale composto chiamato anti-D entro 72 ore dal parto. Questa è una terapia efficace, definita profilassi anti-D, che permette di prevenire o comunque di rendere minimi gli eventuali rischi per il bambino.
Che cos’è un’iniezione di anti-D? Si tratta di un’iniezione da eseguire su madri Rh negative entro 72 ore dal parto. Le immunoglobuline Rh sono un farmaco che impedisce all’organismo di produrre gli anticorpi contro il fattore Rh e quindi riescono a prevenire i problemi dovuti all’incompatibilità dell’Rh. Le immunoglobuline Rh contengono anticorpi anti Rh che si attaccano alle cellule Rh-positive del vostro sangue: grazie alle immunoglobuline il vostro organismo non reagirà alle cellule Rh-positive di vostro figlio come se fossero un corpo estraneo, cioè non produrrà gli anticorpi anti Rh. Questo impedisce all’organismo della madre di produrre anticorpi anti-D che potrebbero causare problemi in occasione di successive gravidanze.
Somministrare tale sostanza alla madre è molto importante, perché altrimenti il problema potrebbe colpire i bambini di gravidanze future. In ogni caso, durante ulteriori gravidanze tutte le madri Rh negative vengono sottoposte a un esame del sangue di routine volto a determinare l’effettivo livello degli anticorpi anti-D.
Quando ricevere l'iniezione di anti-D:
Le donne Rh negative devono ricevere un’iniezione di anti-D in diverse circostanze:
- In caso di aborto spontaneo.
- In caso di interruzione della gravidanza (aborto indotto).
- In caso di traumi o perdite di sangue durante la gravidanza.
- Durante l’amniocentesi. L’amniocentesi è un esame che può essere necessario durante la gravidanza. Il ginecologo usa una siringa per prelevare una minima quantità dei fluidi dal sacco amniotico che circonda il bambino.
- In caso di traumi addominali.
- Dopo una gravidanza ectopica.
- Durante la villocentesi. Durante quest’esame il medico inserisce in vagina un tubicino, che va a raggiungere il collo dell’utero e la placenta; poi preleva un campione di tessuto placentare, usando un delicato meccanismo di suzione.
- Durante la funicolocentesi.
- Minaccia d'aborto o morte del feto.
- Procedure ostetriche come le manovre per la versione cefalica del feto.
La profilassi anti-D è indicata anche durante la gravidanza alle donne Rh negative se c'è il rischio di un contatto fra il sangue materno e quello del feto. In particolare, le più recenti linee guida suggeriscono di eseguire l'immunoprofilassi con immunoglobuline anti-D a 28 settimane di gravidanza. Si parla di utilità della profilassi anti-D di routine, effettuata su tutte le donne Rh negative durante la prima gravidanza, indipendentemente dalle condizioni generali e dal fatto che si sia verificato un evento sensibilizzante. Numerosi studi, infatti, hanno dimostrato che esistono degli effetti positivi nell'effettuare la profilassi anti-D di routine: si riduce ulteriormente il rischio di sviluppare anticorpi anti-D durante la gravidanza o immediatamente dopo il parto (il rischio passa da 1 caso ogni 100 a 2 casi ogni 1000), con un beneficio che riguarda soprattutto le gravidanze successive alla prima. In caso di profilassi anti-D di routine, l'iniezione andrebbe effettuata alla 28esima settimana.
La profilassi è efficace, ma per la sua efficacia è cruciale che sia effettuata con tempestività e che la dose sia adeguata. Infatti deve essere eseguita dopo non più di 72 ore dal parto o da un altro evento potenzialmente sensibilizzante. Grazie a questa profilassi, l'anemia da incompatibilità di fattore Rh si presenta in circa 6-7 neonati ogni 1000, ma prima della sua introduzione alla fine degli anni cinquanta riguardava circa 1 bambino ogni 100 e, in 1 caso ogni 2200, portava alla morte del feto.
Non si sono rilevati effetti collaterali sul bambino prima o dopo la nascita. Sono documentati rari casi di reazione allergica della madre. Poiché la profilassi si effettua iniettando immunoglobuline, che sono un emoderivato (derivano cioè da sangue umano), esiste un rischio di trasmissione di malattie virali. In realtà, i donatori sono sottoposti a controlli molto rigidi e il rischio di trasmissione di malattie virali risulta estremamente basso, pari a 1 caso ogni 10 mila miliardi di dosi iniettate.
Trattamento della Malattia Emolitica del Neonato (se si sviluppa)
Se il bambino presenta anemia, riceverà una o più trasfusioni di sangue prima della nascita (e forse anche dopo la nascita). Ciò significa che hanno bisogno di frequenti trasfusioni di sangue per riportare il livello di ferro entro un intervallo normale. Con questa delicata procedura, quantità opportunamente misurate di sangue del bambino vengono sostituite con sangue di donatori sani. In questo modo, si rimuovono dal sangue del bambino gli anticorpi anti-D, consentendo ai nuovi globuli rossi di funzionare in modo corretto. I bambini possono avere bisogno anche di un trattamento fototerapico e di un attento monitoraggio dei livelli di ferro e bilirubina.
I medici spesso somministrano farmaci chiamati corticosteroidi per favorire lo sviluppo dei polmoni del bambino. Quando i polmoni del bambino si sono sviluppati abbastanza per poter funzionare fuori dal corpo della madre, verrà avviato artificialmente (indotto) il travaglio. Nei casi in cui si verifica una alloimmunizzazione durante la gravidanza è possibile seguire attentamente il feto in modo da cogliere i primi segni di sofferenza ed evitare le conseguenze più gravi.
Considerazioni Aggiuntive e Raccomandazioni
È estremamente importante che tutte le donne Rh negative vengano seguite attentamente durante la gravidanza (sia che termini con il parto che con l'aborto) per evitare possibili danni al bambino nelle gravidanze successive. La verifica del gruppo sanguigno è uno degli esami che vengono effettuati all'inizio della gravidanza. Se non trovi la risposta al tuo quesito, fai la tua domanda ai nostri specialisti.
La malattia emolitica del neonato può verificarsi anche quando i genitori hanno fra di loro gruppo sanguigno O, A, B o AB diverso: si parla allora di incompatibilità ABO. In questi casi, la risposta immunitaria della madre verso il feto si verifica più raramente, in genere in modo più lieve e solo di rado può avere effetti simili a quella dovuta al fattore Rh. Per l'incompatibilità ABO non esiste al momento una terapia di prevenzione. Esiste inoltre la possibilità che la madre sviluppi anticorpi verso il feto anche per altri fattori sanguigni minori rispetto al gruppo ABO e al fattore Rh. Si tratta di casi rari e anche in questo caso non esiste alcuna terapia di prevenzione.
Anche se si ha un gruppo sanguigno Rh negativo, regolari e attente visite prenatali consentono di individuare e prevenire eventuali problemi. Per fare chiarezza sulla propria condizione relativa al fattore RH occorre sottoporsi al test di Coombs indiretto. I nostri specialisti mettono a disposizione le loro conoscenze scientifiche a titolo gratuito, per contribuire alla diffusione di notizie mediche corrette e aggiornate.
Un aspetto delicato riguarda la comunicazione con il proprio partner. Se in passato si è subito un aborto volontario e non si è certi di aver ricevuto la profilassi anti-D, è fondamentale discuterne con il proprio medico. Come evidenziato dalla Dottoressa Elisa Valmori in risposta a un quesito, "Esiste un test che può rilevare se lei abbia sviluppato o meno degli anticorpi contro il fattore Rh in conseguenza dell’aborto pregresso. L’esame si chiama Test di Coombs indiretto e si esegue come un normale prelievo di sangue." Il test di Coombs indiretto si effettua solitamente nei primi esami della gravidanza. Se il test di Coombs risulterà negativo, vorrà dire che la donna non ha sviluppato anticorpi contro il fattore Rh espresso sui globuli rossi di chi ha invece il gruppo positivo. Inoltre, è consigliabile richiedere gli esami preconcezionali tra cui è compreso anche questo test di Coombs indiretto, che hanno il vantaggio di poter essere effettuati gratuitamente per la donna e il partner apponendo l'esenzione M00.
Il parere dei nostri specialisti ha uno scopo puramente informativo e non può in nessun caso sostituirsi alla visita specialistica o al rapporto diretto con il medico curante.